刘 倩,索黎明
(浙江大学医学院附属第二医院临平院区产科,杭州 311100)
凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa,PPP)指胎盘位于子宫下段,甚至近子宫宫颈内口处,极易发生产后出血,对孕妇及胎儿的生命安全造成极大威胁[1-2]。徐小芳等[3]研究表明,PPP孕妇产后出血率可达50%左右,当产后出血量≥1 000 mL时被称为产后大出血,产后大出血是目前国内产妇死亡的首要原因[4]。相关文献表明,自2016年起我国产妇产后大出血发生率呈上升趋势[5],故明确产后大出血的相关危险因素,对其诊断及防治具有重要的临床意义。临床研究显示,PPP孕妇出现产后出血主要受高龄、瘢痕子宫、胎盘粘连、胎盘植入等多因素影响[6-7]。列线图模型可将发生重点事件受到的多维数据直接客观地显示出来,是临床常用的图形化预测工具。故本次研究主要分析了PPP孕妇的相关临床资料,分析其发生产后大出血的危险因素,并据此建立PPP孕妇发生产后大出血的风险预测模型,提高临床对产后大出血孕妇的鉴别能力,并及时制订合理有效的防治方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2021年1月至2022年6月收治的196例PPP孕妇作为研究对象(模型组),年龄22～40岁,平均(32.33±2.86)岁;孕周28～40周,平均(34.25±2.42)周。纳入标准:(1)均符合《前置胎盘的诊断与处理指南(2020)》[8]中相关诊断标准,且经影像学检测确诊为PPP,即既往曾有剖宫产史,妊娠后28周影像学检查提示胎盘附着于子宫下段,覆盖或达到宫颈内口原子宫瘢痕处;(2)单胎妊娠。排除标准:(1)剖宫产术前伴有多器官衰竭、凝血功能障碍、失血性休克等严重并发症者;(2)因边缘性前置胎盘等原因选择经阴道分娩者;(3)合并严重出血性疾病、血液及免疫系统疾病、大动脉炎及肿瘤者。另选取2022年7月至2023年6月本院收治的PPP孕妇98例作为验证组(纳入排除标准参照模型组),年龄21～40岁,平均(31.25±2.33)岁;孕周29～41周,平均(35.13±2.38)周。本研究通过了本院医学伦理委员会审批(伦2021论第026号),所有受试者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1PPP孕妇发生产后大出血的评估
产后大出血诊断标准[9]:胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 mL。产后出血计算时间:紧急剖宫产由产妇围手术期阴道流血即刻开始计时,计划性剖宫产由切开产妇皮肤即刻开始计时,直至分娩结束后24 h。产后出血评估采用容积法,或面积法与称重法相结合[10]:(1)容积法,测量产妇分娩时负压吸引器及接血盘收集的血液量,注意排除术中所吸取的羊水量;(2)面积法结合称重法,产妇分娩时出血浸湿的纱布面积或称重得到其吸收血液量。
1.2.2临床资料收集
收集的主要资料包括:孕妇年龄、分娩孕周、孕次、新生儿体重、孕前BMI、吸烟史、饮酒史、剖宫产次数、胎盘附着位置、是否胎盘粘连、是否胎盘植入、前置胎盘类型、是否产前出血、距前次剖宫产时间、前次剖宫产是否前置胎盘、前次剖宫产的医院分级、是否宫内感染、是否糖耐量受损、是否贫血、终止妊娠孕周等。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 PPP孕妇产后大出血的单因素分析
196例PPP孕妇中72例(36.73%)发生产后大出血(产后大出血组),124例(63.27%)未发生产后大出血(无产后大出血组)。产后大出血组孕妇年龄、剖宫产次数(≥2次)、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘类型(中央型)、产前出血、距前次剖宫产时间(<3年)、前次剖宫产前置胎盘、前次剖宫产的医院分级(二级及以下)及贫血占比均明显高于无产后大出血组(P<0.05),见表1。
表1 PPP孕妇产后大出血的单因素分析
2.2 PPP孕妇产后大出血的多因素分析
将PPP孕妇发生产后大出血的情况作为因变量(发生=1,未发生=0),将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行logistic回归分析,结果显示:孕妇年龄、剖宫产次数、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘类型、距前次剖宫产时间、前次剖宫产前置胎盘、前次剖宫产的医院分级均是PPP孕妇发生产后大出血的独立影响因素(P<0.05),见表2、3。
表2 自变量赋值
表3 PPP孕妇产后大出血的多因素分析
2.3 建立预测PPP孕妇产后大出血风险模型
基于2.2中筛选的8项PPP孕妇发生产后大出血的独立影响因素,建立PPP孕妇产后大出血风险列线图预测模型,见图1。
图1 PPP孕妇产后大出血风险预测列线图模型
2.4 PPP孕妇产后大出血风险预测模型分析
应用ROC曲线检验风险预测列线图模型的区分度,结果显示:模型的曲线下面积(area under curve,AUC)及95%CI为0.816(0.795～0.838),灵敏度为78.45%,特异度为86.38%,见图2。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示:χ2=5.126,P=0.358。
图2 PPP孕妇产后大出血风险预测列线图模型的ROC曲线
2.5 PPP孕妇产后大出血风险预测模型的临床应用
参照产后大出血诊断标准,验证组98例PPP孕妇中35例发生产后大出血。经PPP孕妇产后大出血风险预测列线图模型预测,32例发生产后大出血,AUC及其95%CI为0.786(0.723～0.801),灵敏度为72.48%,特异度为83.49%;Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示,模型具有较好的拟合优度(χ2=5.496,P=0.382)。
3 讨 论
PPP主要发生于有剖宫产史的产妇,产妇行剖宫产术后子宫处易形成瘢痕子宫,受精卵可能经过瘢痕处进入子宫肌层着床发育,导致妊娠晚期出现PPP,增加产后出血风险[11]。既往研究表明,PPP产后大出血发生率高达50%[12],而本研究中196例PPP孕妇产后大出血发生率为36.73%,可能与样本量及研究对象的选取有关。产后大出血可能与宫缩乏力、凝血功能障碍、PPP等多因素有关[13-14]。目前PPP孕妇出现产后大出血的发病机制尚无统一定论,故本研究构建PPP孕妇产后大出血风险预测列线图模型,用于评估PPP孕妇产后大出血风险,对临床及时干预降低产后大出血发生风险,保证孕妇生命安全具有重要意义。
本研究中单因素分析结果显示,产后大出血组孕妇年龄、剖宫产次数(≥2次)、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘类型(中央型)、产前出血、距前次剖宫产时间(<3年)、前次剖宫产前置胎盘、前次剖宫产的医院分级(二级及以下)、贫血占比均高于无产后大出血组,经多因素logistic回归分析显示,上述因素除产前出血及贫血外均是PPP孕妇产后大出血的独立影响因素。分析原因可能是,随着孕妇年龄增加,其子宫内壁会出现程度不一的病理性变化,如子宫肌层血管硬化、肌纤维弹性下降、宫缩乏力等,均可能导致产后大出血[15-16];有多次剖宫产史的孕妇多伴有多次宫腔操作史,对子宫损伤较大,易形成瘢痕子宫;子宫瘢痕形成后,胎盘植入亦会增加[17-18]。胎盘植入是指胎盘绒毛侵袭子宫肌层,常需要依靠外力剥离,极易诱发产后大出血[19-20]。张婧等[21]研究显示,中央型前置胎盘孕妇产后出血发生率高达58%,是影响产后大出血的一个高危因素,与本研究结果相似。部分学者认为,子宫下段肌层菲薄导致子宫收缩力差,中央型前置胎盘将宫颈内口完全覆盖,明显增加产后大出血风险[22];除此之外,羊水若经创面进入子宫血窦内,可能导致急性弥散性血管内凝血;且前置胎盘孕妇容易出现胎盘广泛性粘连,导致分娩过程中子宫血窦开放时间延长、子宫收缩不理想等,亦会导致产妇发生产后大出血[23]。
列线图可将多个预测指标整合在同一平面,可视化地反映预测模型中各指标间的关系[24],目前在临床应用较为广泛,主要用于预测疾病的并发症及预后[25-26]。本研究基于多因素logistic回归分析建立了PPP孕妇产后大出血风险预测列线图模型,且内外部验证Hosmer-Lemeshow检验提示该模型具有较好的拟合优度,对于PPP孕妇产后出血风险有一定的临床预测价值,可为PPP孕妇中产后大出血高危人群的早期筛查及防治提供依据,以降低产后大出血风险。临床对于既往有剖宫产史的孕妇应动态监测胚胎着床情况,当发现为中央型前置胎盘时及时转诊至三级医院。本次研究存在一定的不足之处,为单中心研究且样本量有限,可能影响对诊断效能的评价,后续还需进行多中心研究验证本研究结果。
