王 鹏，卢绍燊,陈金雄 综述，余海波 审校
(1.广州中医药大学研究生院， 广州 510405 2.广东省佛山市中医院 528000)
骨科围术期静脉血栓风险评估工具的研究进展*
王 鹏1，2，卢绍燊2△,陈金雄2综述，余海波2审校
(1.广州中医药大学研究生院， 广州 510405 2.广东省佛山市中医院 528000)
骨科,静脉血栓栓塞症;评估工具;综述
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是指在静脉管腔内血液不正常的凝结，完全或不完全阻塞静脉血管，导致静脉回流障碍的一种循环系统疾病，在骨科围术期具有较高的发生率。其中主要表现包括下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，据国外流行病学调查报道，美国平均每年有54万人以上的住院患者并发VTE，其中DVT患者34万，PE患者27万。文献报道,下肢骨折的患者，受伤后24 h内静脉血栓的发生率为2.6%，但如果在受伤后72 h未接受预防血栓形成的干预性治疗，则其发生率增至13.3%，且在DVT形成前没有明显的症状和体征，如果DVT已发生，会引起下肢静脉溃疡，股青肿、股白肿等并发症，更为严重的是下肢静脉栓子脱落，引起致命性的PE发生[1-3]。因此对骨科围术期患者提前进行DVT风险的评估并实施个体化的预防具有重要的临床意义。笔者对国内外针对创伤骨科患者的VTE风险评估方法、应用和研究现状进行阐述和总结，以期为筛选出适用于骨科围术期患者的VTE风险评估工具，为骨科围术期患者VTE的个体化预防提供指导。
1 VTE风险评估工具
1.1VTE风险评估方法概述 VTE风险评估工具多是通过对文献总结和临床资料的回顾性研究而开发的。其评估方法主要为群体评估和个体化评估两大类。群体化评估将患者分为广泛的风险类别；而个体化评估则是将风险因素量化，通过评分的方式来确定个体风险。
1.2骨科群体风险评估 美国胸科医师学会(ACCP)在2001年预防指南[4]中，将患者VTE风险总体上划分为低危、中危、高危和超高危4组。2008年ACCP《抗栓及溶栓治疗循证临床实践指南》在2001版[5]的基础上根据手术类别、活动程度和出血风险对VTE总体风险分级加以修订，将患者VTE风险总体上划分为低危、中危和高危3组。低危是小手术可活动者，中危组主要包括普通外科、妇科、泌尿科手术患者，高危组包括髋关节、膝关专置换术，髋部骨折、重大创伤或脊髓损伤的患者，指南即群体化风险评估为VTE预防提供了框架性的指导作用，虽然指南的提出提高了临床预防静脉血栓的质量，但当面对差异性的个体时，指南并没有提出有效的数据来区分具体预防措施是否应用，因此仅依靠指南很难实现个体化的VTE预防。
2 国外设计开发骨科围术期个体风险评估工具研究进展
2.1Caprini风险评估工具 Caprini风险评估量表(Caprini Risk Assessment Model)是由美国的一位外科医生Caprini及其团队基于他们的临床经验和已发表和VTE相关的文献，精心设计的用于个体化VTE风险评估工具，该工具可用于内科和外科患者的VTE风险评估。该风险评估量表于2005年发表第1版，并在2009年进行了2次修改，2005年版VTE评估量表中对20个VTE的相关危险因素分别进行了赋值，然后根据患者VTE风险评估总分将风险分为低危组(0～1分)，中危组(2～4分)和高危组(4分)；在2009年的第2次修改中VTE评估量表纳入了包括年龄、体质量指数(BMI)、大手术、实验室检查、长期卧床等项目40条，每个条目分别赋值1～5分不等，其风险分级由最初的3组变为低危组(0～1分)、中危组(2分)、高危组(3～4分)、极高危(≥5分)4组，同时该量表还根据不同的VTE风险等级，推荐不同的预防措施。适用范围：2012年美国胸内科医生学会第9版指南将Caprini风险评估模型作为非骨科手术患者VTE风险评估工具，Zhou等[6]对347例已患VTE的住院患者进行回顾性调查分析，以判断Caprini风险评估量表的准确性和有效性，结果显示Caprini风险评估量表可对所有住院患者患VTE的风险进行有效的评估。在骨科患者围术期中，该量表也有应用和研究。有学者运用Caprini风险评估量表对49例膝关节置换术后患VTE和98例未患VTE的患者进行评分比较和病例对照分析，结果显示Caprini风险评估量模型中的高危组和极高危组患VTE的风险较低危组分别高2.13和11.78倍，表明Caprini风险评估量表可对膝关节置换术后患者的VTE风险进行评估。Shaikh等[7]对1 598例整形外科手术患者术前的VTE风险评估发现，Caprini风险评估量表对术前易患VTE的高危人群有较高的敏感性；同时Lobastov等[8]对腹部、脑部及脊柱创伤患者进行Caprini风险评分，发现Caprini风险评分的高低与术后DVT的发生率有着密切的关系，且对评分超过11分的患者有必要采取有效的预防措施。以上临床研究表明Caprini风险评估工具的临床应用较为广泛，其设计开发及临床研究应用由内科领域逐步转移至外科领域，在骨科领域方面的应用研究开展得相对较晚，在骨科围术期应用Caprini风险评估工具分对患者进行风险评估，其有效性也得到很好的证实，因此Caprini风险评估工具可对骨科围术期患者进行VTE风险评估。
2.2Autar风险评估工具 Autar血栓风险评估量表由英国德蒙特福德大学专家Autar在1996设计发表，该量表包括患者的年龄、BMI、创伤、活动度、手术、高风险疾病、特殊风险7个因素组成。每1个条目赋值1～7分，根据患者评分的高低将风险分为低危组(7～10分)、中危组(11～14分)、高危组(≥15分)，通过临床应用和研究，发现其与VTE的相关系数(r)为0.98，评分为16分时其敏感度为100%，特异度为81%。Autar[9]在2003年对该评分表进行了修订，修订后的临床研究显示其与VTE的相关系数(r)为0.94～0.99，K值为0.88～0.95。 Müller等[10]对Autar血栓风险评分表进行临床验证，发现Autar血栓风险评分有较高的信度和效度。以上临床研究证明Autar量表具有较高的可信度。在骨科围术期的应用方面，梁妮等[11]将Autar血栓风险评估量表运用于骨科大手术围术期VTE的评估，发现该量表对中、高危患者也有一定的预见作用。Yin等[12]运用Autar血栓风险评估量表对行矫形关节外科手术的患者进行评分，发现该量表可以较准确地对患者的DVT风险进行评估，并给出相应的预防措施。国内有学者在术前1 d应用Autar血栓风险评估量表对骨科大手术患者进行DVT风险评估，发现低危组血栓发生率为2.00%，中危险组血栓发生率为8.11%，高危组为57.14%。该表格设计条目主要根据骨科患者的临床特点进行罗列，因此该表格主要应用于骨科领域，以上临床研究证实了Autar血栓风险评估量表在骨科领域的实用性和有效性。但在临床应用过程中其预测结果可能会出现假阳性及假阴性的情况。
2.3RAP风险评工具 RAP风险评分是1997年由密歇根大学医学中心、辛辛那提大学医疗中心的医学专家合作设计的，该评估表的研发主要用于创伤患者的VTE风险评估。该量表包括年龄、创伤相关性因素、医源性因素和潜在疾病因素4个模块，共包括19个条目，每个条目赋值2～4分，根据患者评分高低将患者分为低危组(2～4分)和高危组(≥5分)。该评分的设计者Greenf field博士同时在1997年对该评分表进行临床应用，发现高危组患者患VTE的风险为低危组的3倍以上。RAP风险评分表主要在创伤骨科方面应用和研究较多，2000年Gearhar等[13]在184例骨科创伤患者中运用对RAP评分进行前瞻性的临床研究，发现低危组患者中无静脉血栓的发生，评分大于5分的患者有较高的VTE发生率，其发生率为低危组的2～3倍，同时该研究中对于低危组患者不予任何预防措施，对高危组患者给予药物和物理措施进行干预。在2011年，Acua等[14]对110例创伤患者进行回顾性研究，以判断RAP评分5分是否为VTE高风险发生的血栓临界值，结果发现在评分低于5分的26例患者中，有3例患者发生了VTE，不仅证实了5分作为VTE发生的低高危临界值，同时该研究还提出对于所有创伤住院的患者在没有禁忌证的情况下均应接受血栓预防措施的干预。Zander等[15]对1 505例创伤患者进行RAP评分，其中152例患者被诊断有VTE,但152例患者中有26例(17%)患者RAP评分低于5分，其高低危的分值分界点的敏感度和特异度分别为0.83和0.37，ROC下曲线面积为0.66，研究结果提示，VTE的监测和药物预防不能完全依据RAP评分，一些影响VTE的高危因素需要进行进一步的探讨。RAP风险评工具设计开发的病例主要来源于骨科创伤的患者，因此其临床主要应用于创伤骨科的患者，从既往对RAP风险评估工具的研究报道来看，该工具在预测VTE风险方面，虽然有一定的指导意义，但其对VTE的风险预测缺乏较高的特异性和敏感性，因此其预测VTE的有效性仍需进一步证实。
2.4Wells风险评工具 Wells静脉血栓风险评分是由Wells等[16]在1995年在文献资料及临床经验的基础上设计的，该DVT风险评分表主要包括相关症状体征、危险因素及患者的其他诊断3个方面，根据评分将患者分为低危组(0分)、中危组(1～2分)及高危组(3分)；在2003年Wells等[18]对该风险评估表进行了修改，增加了DVT病史这一因素，同时根据评分将患者DVT风险度分为很有可能(≥2分)和不太可能(<2分)，通过临床研究发现Wells评分结合D-二聚体指标可对DVT的诊断作出一定的判断。同样Wells深静脉血栓风险评分在国内骨科创伤领域的研究应用也主要是Wells评分联合D-二聚体或相关实验室指标对DVT进行预测分析。杨广林等[18]应用Wells评分联合D-二聚体检测诊断创伤后下肢DVT的形成，结果显示，Wells评分诊断创伤后DVT的灵敏度为91.53%，阴性预测值为91.07%，Wells评分联合D-二聚体诊断创伤后DVT的灵敏度为94.91%，特异度为91.67%，其结论认为Wells评分大于2分或D-二聚体阳性就应该考虑诊断为DVT；沈明荃等[19]应用Wells评分对82例发病前无DVT的下肢或脊柱创伤骨折的患者进行前瞻性研究，发现高危组患者DVT阳性预测值为70.79%，中危组患者DVT阳性预测值为44.44%，Wells评分的临床应用需与相关实验室指标相结合。Modi等[20]单独应用Wells评分对创伤骨折的患者进行回顾性调查研究，发现Wells评分与DVT的诊断呈线性相关，该相关的决定系数为0.88，Wells评分小于1分时，可以排除患DVT的敏感度为100.00%，对于Wells评分大于2分，其预测DVT的特异度为90.00%，ROC为0.859。以上研究表明Wells风险评分在骨科创伤方面也有较广泛的应用，其在骨科领域可对患者的DVT及PE风险进行评估，有较多的临床研究表明，该量表在对VTE或PE进行风险评估时需要与D-二聚体等相关指标结合；但同样该量表在临床运用时的预测值存在假阳性及假阴性的可能。
2.5Geneva量表评估工具 Geneva量表评分是由瑞士日内瓦大学医院Vicki教授等在2001年对急诊病历资料的回顾性研究中制订出来的，该量表的制订主要用于急诊中对疑似PE患者的评估，2006年Legal等对该量表进行了第2次修订[21]，修订后Geneva评分主要包括既往DVT病史、心率、近1个月手术史、咯血、下肢水肿、年龄等9个条目，每个条目赋值1～4分不等，根据患者Geneva量表评分分为很有可能(0～3分)、中度可能(4～10分)、高度可能(≥11分)3个等级。该量表设计和开发的病例来源于急诊患者，同时该工具目前国内在创伤骨科领域的应用研究也主要是对PE的风险进行预测，主要原因可能是与该工具设计开发的病例资料来源有关。
2.6其他量表 除以上风险评估工具之外，根据量表设计开发的目的及量表条目的不同，不同的量表适用于不同领域，如Padua、Cohen评估量表主要用于内科患者VTE风险评估，JFK血栓评估表主要用于所有住院患者，IMPROVE风险评估模型主要用于ICU或CCU的患者，Rogers风险评分量表主要用于普外科和血管外科的血栓风险评估；同时还有利用评估表与计算机相结合动态地对患者进行VTE评估，如Kucher量表、Woller模型、Samama电子风险评估模型；除此之外，还有RAM法、Pisa量表、Taiwan量表、Davison评分、Claudia量表等风险评估工具的存在，目前国内外尚缺乏对这些量表的应用和研究，其在骨科领域的临床应用的有效性也无考证。
3 国内对创伤患者VTE风险评估工具设计开发的研究进展
与国外VTE风险评估工具的研发水平比较，我国的开发研究相对滞后，当前阶段仅局限于对国外风险评估工具的验证或者修订，随着对DVT临床研究的不断深入，也有一部分研究者对VTE风险评估工具进行设计和开发，但这些工具缺乏足够的临床数据验证，因此其效度和可信度相对不足[22-23]。虽然目前国内已经推出了骨科VTE的预防和治疗指南，但在骨科VTE的风险评估表的研究开发中，国内目前尚处于初级阶段。
4 小结和展望
基于以上综述，国外的VTE已设计开发出应用于不同疾病VTE风险评估工具，其中与骨科领域相关的VTE风险评估工具也得到了国内外研究者的应用和研究，证实了其有效性。但当前骨科领域应用较广泛的VTE风险评估工具在预测风险时仍存在一定的假阳性及假阴性率，仍需要进一步证实并通过实验数据量化VTE风险评估工具，使其敏感度及特异度更高。目前国内在骨科领域VTE风险评估工具的开发和研究尚处于空白，同时由于地域、人种和生活习惯等差异的存在，导致影响不同人种和地域人群VTE的危险因素不同，因此国外的VTE风险评估工具在我国骨科临床的应用可能存在一定的缺陷，因此从我国人群疾病谱、患病特点、经济水平等实际情况出发，有必要研制和开发适合我国人群VTE风险评估工具，更有必要研制和开发适合骨科围术期这一高发VTE的时期的风险评估工具，结合静脉血栓预防指南，对骨科围术期患者VTE做到早期筛查，早期个体化和阶段化的预防，降低患者VTE的发生率，提高患者的生活质量。
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R658
A
1671-8348(2017)27-3869-04
2017-02-12
2017-05-16)
广东省佛山市科技攻关项目(2012AA100441)；广东省佛山市十三五重点专科建设项目——骨关节外科(FSZDZK153013)。
王鹏(1991-)，在读硕士，主要从事骨与关节方面的研究。△
，E-mail：18274960974@163.com。
