赵 辉，白玉彦，温桂莲

(河南省南阳市中心医院神经内科 473000)

中国大陆地区脑卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)总发生率高达32.8%，约15%为重度抑郁；PSD的出现能延迟神经和认识功能的恢复，显着增加脑卒中患者的病死率、致残率，降低患者的生活质量，给患者及其家庭乃至社会带来十分沉重的负担[1-2]。氢溴酸西酞普兰片是选择性5-羟色胺(5-HT))再摄取抑制剂(SSRIs)，是目前临床常用的抗抑郁药，但仍然可能存在残留焦虑，并且不能有效改善抑郁患者的睡眠障碍，且长期口服也会导致诸多不良反应[3]。针刺是中医治疗抑郁的重要手段，针刺能降低5-HT的水平，提高5-HT能神经的活性，协调去甲肾上腺素(NE)与5-HT之间的关系而发挥抗抑郁作用，系统评价显示针刺治疗PSD较传统抗抑郁药更为有效，且能降低不良反应发生率[4]。PSD的发病机制颇为复杂，有研究认为PSD与神经-内分泌免疫系统稳态失衡有关，促炎性细胞因子抑制了体内5-HT水平，加重抑郁程度。本研究观察了氢溴酸西酞普兰片联合针刺治疗PSD的临床疗效及对血清5-HT、白细胞介素(IL)-1β、IL-6和IL-23水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择南阳市中心医院2015年1月至2016年10月收治的165例PSD患者作为研究对象。(1)PSD诊断标准：脑卒中符合1995年第四届全国脑血管病会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》。抑郁症诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》[5]。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24项评分大于或等于20分，HAMD 20～<35分为轻、中度抑郁；HAMD≥35分为重度抑郁[6]。抑郁症状在脑卒中后发生，有明确时间先后关系。(2)入选标准：①均经MRI或CT证实脑卒中的类型；②符合PSD诊断标准；③美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分小于31分；④年龄40～75岁，男女不限；⑤无言语和意识障碍，文化程度小学以上，能配合检查者，能理解问卷内容；⑥无妄想、幻觉等精神病性症状；⑦研究获得本院医学伦理委会员审查并同意(伦理批号为2014LYKY1108)，并取得患者知情同意者。(3)排除标准：①近4周已经采用过本方案治疗措施者；②原发性抑郁患者或重度抑郁有自杀倾向的患者或精神分裂疾病者；③有药物依赖及急性中毒史；④有晕针史者，针刺部位皮肤有感染者或对本研究已知药物成分过敏者；⑤合并严重心、肺、肝、肾等功能障碍和恶性肿瘤患者。(4)脱落标准和剔除标准：误诊、误纳或无任何检测记录或依从性差的患者，入组后不配合治疗患者均作剔除处理；因发生严重不良事件或个人意愿主动退出作中止处理，试验过程中出现严重并发症者作中止处理；经3次以上联系，无法联系者作脱落处理。采用随机数字表法将165例PSD患者分为A组(口服氢溴酸西酞普兰片联合针刺治疗，n=55)、B组(口服氢溴酸西酞普兰片治疗，n=54)和C组(针刺治疗，n=56)。A组：男25例，女30例；年龄53～71岁，平均(64.25±7.53)岁；抑郁病程4～15周，平均(11.32±2.90)周；轻中度抑郁40例，重度抑郁15例；脑梗死35例，脑出血20例；脑梗死面积(4.28±1.05)m2,脑出血量(42.18±6.73)mL。B组：男23例，女31例；年龄50～74岁，平均(62.84±8.13)岁；抑郁病程3～19周，平均(12.47±3.36)周；轻中度抑郁42例，重度抑郁12例；脑梗死33例，脑出血21例；脑梗死面积(4.35±1.19)m2,脑出血量(44.52±7.16)mL。C组：男23例，女33例；年龄51～75岁，平均(61.77±7.86)岁；抑郁病程4～22周，平均(13.21±3.52)周；轻中度抑郁43例，重度抑郁13例；脑梗死34例，脑出血22例；脑梗死面积(4.43±1.22)m2,脑出血量(45.07±6.83)mL。3组患者上述基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 A组：(1)口服氢溴酸西酞普兰片(喜普妙，西安杨森制药有限公司，国药准字J20130028)，初始剂量 20 mg/d，根据患者的病情程度和反应情况可增加至40 mg/d，或根据需要增至最高剂量60 mg/d。(2)针刺：取穴百会、印堂、四神聪、水沟、双侧合谷、双侧太冲、双侧三阴交、双侧内关、双侧神门，患者取仰卧位，暴露针刺部位，常规消毒，采用苏州华佗牌一次性无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产)，百会沿头皮成15～30度角向后顶方向进针0.5～0.8寸，印堂从上向下平刺0.3～0.5寸，四神聪平刺0.3～0.5寸，水沟向上斜刺0.3～0.5寸，余穴直刺0.5～0.8寸，得气(酸、麻、胀感)后采用小幅度捻转补法，施术1 min,留针30 min，留针期间每10 min行针1次。每周5次，休息2 d。B组：仅口服西酞普兰片，治疗方法同A组。C组：仅针刺治疗，治疗方法同A组。3组疗程均为8周。

1.2.2观察指标 (1)HAMD评分：采用HAMD 24项抑郁量表，于治疗前及治疗后第4、8周各评价1次。(2)NHISS、阿森斯失眠量表(AIS)、抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评分，治疗前后各评价1次。(3)安全性评价：采用Asberg评分评价氢溴酸西酞普兰不良反应；并记录针刺不良反应。(4)5-HT、IL-1β、IL-6和IL-23 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定，治疗前后各检测1次。

1.2.3疗效评定标准 采用HAMD减分法，治愈：HAMD评分减分率大于或等于75%(或HAMD评分小于8分)；显效：HAMD评分减分率为50%～<75%；有效：HAMD评分减分率30%～<50%；无效:HAMD评分减分率小于30%。

2 结 果

2.13组患者临床疗效比较 3组患者临床疗效组间比较差异有统计学意义(χ2=7.445，P<0.05)，A、B、C组患者的临床总有效率效分别为96.36%、79.63%、82.14%，A组明显优于B、C组(χ2=7.263、5.819，P<0.05)，见表1。

表1 3组患者临床疗效比较[n(%)]

a：P<0.01，b：P<0.05，与A组比较

2.23组患者不同时点HAMD评分比较 与治疗前比较，治疗后第4、8周3组患者HAMD评分均呈持续下降(P<0.01)，A组在治疗后第4、8周 HAMD评分均明显低于B、C组(P<0.01)，见表2。

表2 3组患者不同时点HAMD评分比较分)

a：P<0.01，与本组治疗前比较；b：P<0.01，与同期A组比较

2.33组患者治疗前后NHISS、AIS、SDS及SAS评分比较 与治疗前比较，治疗后3组患者NHISS、AIS、SDS及SAS评分均明显下降(P<0.01)，治疗后A组患者NHISS、AIS、SDS及SAS评分均明显低于B、C组(P<0.01)，见表3。

2.43组患者治疗前后血清5-HT、IL-1β、IL-6和IL-23水平比较 与治疗前比较，治疗后3组患者血清IL-1β、IL-6和IL-23水平均明显下降，5-HT水平明显升高(P<0.01)；治疗后A组血清IL-1β、IL-6和IL-23水平低于B、C组，5-HT水平高于B、C组(P<0.01)，见表4。

表3 3组患者治疗前后NHISS、AIS、SDS及SAS评分比较分)

a：P<0.01，与本组治疗前比较；b：P<0.01，与同期A组比较

表4 3组患者治疗前后血清5-HT、IL-1β、IL-6和IL-23水平比较

a：P<0.01，与本组治疗前比较；b：P<0.01，与A组同期比较

2.53组患者Asberg评分比较 治疗后A、B、C组患者Asberg评分分别为(10.47±2.58)、(17.36±4.14)、(2.76±2.01)分，A组Asberg评分低于B组(P<0.01)，但高于C组(P<0.01)。C组1例出现针刺后皮下疼痛，程度轻度；1例出现头晕、心慌，程度轻度；2例出现轻度皮下血肿。A组出现2例皮下轻度皮下血肿。3组患者均无严重不良反应发生。

3 讨 论

SSRIs是临床使用最为广泛的一线药物，但起效时间需要2～6周，较慢的起效速度导致患者丧失治疗信心，降低治疗依从性；而使用过久会产生依赖性，且伴有恶心、呕吐、消化不良、便秘、心悸、眩晕、嗜睡和性功能障碍等不良反应，配伍不当易致5-HT综合征等，严重影响了临床的广泛应用[7-8]。其不良反应产生的机制与长期使用导致的5-HT水平下降可能有关，突然停药会导致突触间隙中5-HT水平下降，引起头晕、过度睡眠、精神错乱等停药反应；SSRIs也可使突触间隙5-HT水平升高，激动5-HT3受体，导致消化系统不良反应；激动5-HT2受体，则导致性功能障碍[9]。

PSD属于中医郁证范畴。卒中导致的偏瘫、言语艰涩、口眼歪斜等功能障碍，容易带给患者消极的情绪，导致肝气郁滞，痰气胶结，而气机壅遏不畅，痰随气升，上扰脑窍加重脑窍闭阻，形成恶性循环。可见脑窍闭阻，神机不运，因病致郁是病机关键，因此临床多采用解郁调神开窍之法[9-10]。

本研究A、C组患者所选穴位中百会居巅顶正中，具有疏散风寒、温经、升阳固脱、镇惊熄风、安神健脑开窍之功，百会穴长留针法可提高海马及下丘脑5-HT和多巴胺水平[11]。四神聪为经外奇穴，能理头风目眩，狂乱疯痫，电针此穴能提高单胺类物质包括5-HT、多巴胺等在体内的水平[12]。印堂能活络疏风、镇痉安神。水沟主失笑无时,癫痫语不识尊卑,乍兴乍喜。神门是手少阴心经的原穴，补益心气，主喜笑不止，主善悲、笑若狂等证。内关能宁心安神、宽胸解郁。合谷镇静止痛、通经活络。太冲足厥阴肝经之输穴、原穴，具有疏肝理气、平肝潜阳、理气调血之功，针刺太冲可影响多个脑区功能的变化，并作用于与抑郁症情感调节相关的脑区，起到改善抑郁的作用[13]。三阴交滋阴、健脾、助阳、安神。诸空合用能起到解郁调神、行气开窍之功，正投卒中后PSD的病机特点。本研究结果显示A组在治疗后4、8周HAMD评分低于B、C组，治疗后A组患者NHISS、AIS、SDS和SAS均评分低于B、C组，A组临床总有效率为96.36%，优于B组的79.63%和C组的82.14%，提示西酞普兰片联合针刺能进一步的减轻患者的抑郁和焦虑症状、改善患者睡眠情况，并且还能减轻NHISS评分，具有多靶点效应。

抑郁发生机制复杂，除单胺类神经递质学说外，近来研究显示抑郁障碍存在神经免疫系统的失衡，是一种神经免疫紊乱性疾病，主要表现在Th1/Th2 分泌的促炎性细胞因子与抗炎性细胞因子的失衡，且与抗抑郁剂的治疗效果及疾病的预后密切相关[14-15]。促炎性细胞因子的升高，如卒中后高水平的IL-1β、IL-6 、IL-23和肿瘤坏死因子α(TNF-α)等，抑制体内5-HT水平，导致机体的神经-内分泌免疫系统稳态失衡，不利于抑郁症状的控制，加重患者的不良心理情绪[15]。本研究结果，治疗后A组血清IL-1β、IL-6和IL-23水平低于B、C组，5-HT水平高于B、C组(P<0.01)，提示了西酞普兰片联合针刺能调节神经-内分泌免疫系统，减轻炎症反应，上调5-HT，从而起到抗抑郁的效果。

同时本研究还观察到，治疗后A组Asberg评分低于B组(P<0.01)，但高于C组(P<0.05);C组Asberg评分最低，提示针刺还能减轻氢溴酸西酞普兰片不良反应。

综上所述，西酞普兰片联合针刺治疗PSD的临床疗效优于单纯西酞普兰或针刺，二者联合使用不良反应少，并能调节神经-内分泌免疫系统，抑制炎症反应，上调5-HT水平，发挥抗抑郁作用。

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