黎春明，韩朝晖，孙 飞，伍晟赟，刘文育
(海南省海口市第三人民医院:1.泌尿外科;2.检验科 571100)
泌尿系结石是常见的泌尿系疾病，我国成年人的发病率为6.5%，并且有逐年增加的趋势[1]。随着腔镜技术的不断进展，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)目前成为治疗泌尿系结石的主要方法。尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症，其病情进展快，容易导致感染性休克乃至全身多脏器功能衰竭，甚至导致患者死亡。PCNL术后并发尿脓毒血症的发病率国内报道为1.4%～4.4%[2-3]。目前，有关PCNL术后并发尿脓毒血症的临床报道较少，临床医师对其诊治经验不足。本院2012年2月至2017年1月 PCNL术后并发尿脓毒血症18例，占所有PCNL手术患者的1.6%，现将其临床特征、治疗方法及预后情况进行回顾性总结分析，为PCNL术后并发尿脓毒血症救治提供参考。
1 资料与方法
1.1一般情况 2012年2月至2017年1月本院泌尿外科收治的经PCNL治疗的泌尿系结石患者共计682例，其中术后并发尿脓毒血症18例，其中男8例，女10例，年龄36～82岁，平均(65.1±14.2)岁，肾结石8例，输尿管结石10例。18例患者均经超声或CT确诊上尿路结石并合并不同程度肾积水。PCNL术后尿脓毒血症的诊断符合2014版我国泌尿外科疾病诊断和治疗指南中尿脓毒血症的诊断标准[4]。
1.2PCNL操作方法 均在全身麻醉下行微创PCNL治疗，患者首先取截石位，于患侧输尿管内插入导管并固定在导尿管上，然后取俯卧位。选择患者第11肋间隙为穿刺点，在B超引导下用肾盂穿刺针穿刺入肾盂或肾盏，拔除针芯，放入导丝至肾盂或肾盏5～10 cm，用小尖刀沿穿刺针切开皮肤和筋膜，退出针鞘，沿导丝采用气囊扩张器扩张，然后放入肾镜，灌注泵灌洗，流量200～250 mL/min，发现结石后使用EMS超声碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，确保结石无残留后放入肾造瘘管并留置双J管引流，缝合固定，术后留置尿管。
1.3分析指标 回顾性分析18例患者尿脓毒血症发生时间、临床症状及体征、实验室检查结果、病原学构成、尿脓毒血症的可能原因、治疗方法及疗效。
2 结 果
2.1临床特征 18例患者中尿脓毒血症发生于PCNL术后1～6 h，平均(3.7±1.4)h。所有患者均出现发热、腰痛，其中伴有寒战12例，腹痛6例，恶心呕吐4例，咳嗽咳痰2例，口唇紫绀1例。体温38.3～40.8 ℃，心率96～128次/min，呼吸18～22次/min。合并感染性休克8例，收缩压最低60 mm Hg，舒张压最低30 mm Hg；合并弥散性血管内凝血(DIC)3例，出现皮肤淤点淤斑；合并肺部感染1例，出现Ⅰ型呼吸衰竭，表现为口唇紫绀；出现多脏器功能不全1例。具体见表1。
表1 患者临床特征及预后
2.2实验室检查结果 血常规提示白细胞(WBC)总数升高12例，其中WBC(12.0～15.0)×109/L 5例，(15.1～20.0)×109/L 10例，>20.0×109/L 3例，血小板(PLT)减少6例，(30～50)×109/L 2例，(51～90)×109/L 1例；尿常规检查均发现WBC，其中尿WBC + 2例，++ 4例，+++ 6例，++++ 6例；肝功能检查发现肝功能异常4例，表现为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高3例，胆红素升高1例。肾功能检查异常8例，其中血肌酐108～386 μmol/L。血清降钙素原升高12例。尿细菌培养阳性8例，培养出大肠埃希菌6例，粪肠球菌2例。
2.3尿脓毒血症可能原因 18例患者中术前合并泌尿系感染8例；结石直径大于1 cm 6例；梗阻导致严重肾积水4例；合并慢性肾功能不全3例；合并糖尿病并且术前血糖控制不佳(>8.3 mmol/L)2例；术中生理盐水灌注大于9 L 2例；手术操作时间大于90 min 2例；集合系统穿孔和撕裂2例；尿外渗1例；肾盂内高压2例。
2.4治疗方法及效果 尿脓毒血症一经诊断，立即给予抗感染、补液、维持水电解质平衡、纠正休克等治疗。在抗菌药物应用前采集尿标本进行细菌培养，在细菌培养结果出来之前经验性给予亚胺培南/西司他丁(杭州默沙东制药有限公司生产，国药准字J20080047)0.5 g静脉滴注，每8小时1次。18例患者中经上述治疗3～7 d后16例患者体温恢复正常，血WBC恢复正常，尿WBC转为阴性，均痊愈出院；2例患者死亡，1例为合并DIC，1例为合并多脏器功能不全。
3 讨 论
当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎性反应综合征(SIRS)即可作出诊断[4]。本组患者均出现发热，体温大于38.3 ℃，心率增快，符合SIRS的诊断标准，并且有8例患者出现感染性休克表现，另外还可并发DIC、呼吸衰竭及多脏器功能不全，并且均在PCNL术后6 h内出现。另外，实验室检查发现血WBC升高，PLT减少，尿中出现大量WBC，可出现肝肾功能不全。可见PCNL术后并发尿脓毒血症疾病急，病情危重，须引起临床高度重视。有研究指出血降钙素原升高对尿脓毒血症具有较高的诊断价值[5-6]，本组资料亦显示PNCL术后并发尿脓毒血症患者血降钙素原均有不同程度升高。近年来研究发现肾上腺髓质中段肽对诊断脓毒血症具有一定的指导意义[7]，但本院尚未开展此项检查。尿脓毒血症的致病菌以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌为最常见病原菌[8]。本组资料亦以大肠杆菌为主，与上述文献报道一致。
PCNL术后并发尿脓毒血症的危险因素包括术前因素、术中因素、结石因素及患者本身因素，如术前合并泌尿系感染、结石体积过大、梗阻导致肾积水、手术时间长、患者本身合并糖尿病或肾功能不全等基础疾病等[2,9]。本组18例患者中导致尿脓毒血症发生的可能因素以术前合并泌尿系感染为主，然后依次为结石直径大于1 cm、梗阻严重、合并糖尿病或肾功能不全、术中灌注量大、手术操作时间大于90 min、术中造成集合系统穿孔和撕裂、尿外渗、肾盂内高压等。因此，对拟行PCNL术的泌尿系结石患者应充分评估并发尿脓毒血症的危险因素，术前做好积极预防，术中精细操作，尽量减少灌注量，缩短手术时间，以预防尿脓毒血症的发生。
尿脓毒血症的治疗关键在于早期发现，早期积极抗感染、抗休克、维持生命体征平稳[10-11]。笔者体会，PCNL术后一旦发生尿脓毒血症立即给予强有力的抗感染治疗，在细菌培养及药敏结果出来之前经验性首选亚胺培南/西司他丁，能够积极控制感染的蔓延，控制感染性休克的进展，改善患者预后。同时，给予积极补液、抗休克、维持水电解质平衡等基础治疗。经过积极治疗，多数PCNL术后合并尿脓毒血症患者能够治愈，但仍有部分患者出现DIC或进展至多脏器功能不全而死亡。
总之，PCNL术后并发尿脓毒血症进展快，病情重，术后应严密观察有无发热、心率增快、血压下降等感染症状，及时完善血常规、尿常规及细菌培养、肝肾功能、血降钙素原等检测，同时评估患者是否伴有尿脓毒血症危险因素，以便及时发现是否合并尿脓毒血症。一经发现，立即给予强效广谱抗菌药物治疗，同时纠正休克、维持生命体征平稳是治疗的关键。
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