黄 艳,李 勇,冷政伟,杨小霖

(1.四川省南充市中心医院麻醉科 637007；2.川北医学院附属医院肝胆外科，四川南充 637007；3.川北医学院附属医院麻醉科，四川南充 637007)

围术期的液体管理在临床工作中一直备受争议。以往的容量管理经验大多注重维持血流动力学平稳，并且常依据平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)及尿量为指导参数，常造成患者隐匿性低血容量或容量负荷过重的状态，而容量管理的目标是给组织丰富的氧供，维持氧耗平衡，减轻组织水肿，从而减少并发症，改善预后[1]。目标导向液体治疗(goal directed fluid therapy，GDFT)的提出恰恰解决了这一问题。其治疗的目标是将心输出量或组织氧供提高到超常状态而改善微循环及疾病预后。腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快等优点而广泛应用于外科，但在一些高危复杂手术中，因较难估计术中出血量及不确定的内脏损伤而增加了麻醉管理的难度，且目前鲜有GDFT在腹腔镜高危复杂手术应用中的相关研究报道。因此，本研究基于Electrial CardiometryTM技术的无创心输出量测量仪，以心指数(CI)及每搏输出变异度(SVV)为目标参数，指导围术期液体治疗并观察其疗效，为围术期液体管理提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年12月在川北医学院附属医院同一医疗组行腹腔镜胰十二指肠切除术的50例患者，其中6例术中转开腹，2例因肿瘤广泛浸润无法手术，1例患者术中输入羟乙基淀粉发生严重过敏反应退出本研究，最终纳入41例，分为GDFT组21例和常规液体治疗组(CVP组)20例。纳入标准：美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA) 分级Ⅰ～Ⅱ级；术前心肺功能良好，红细胞压积大于或等于30%，血红蛋白(Hb)≥100 g/L，肝肾功能、凝血功能正常，无高血压、糖尿病，无门脉高压及电解质紊乱。排除标准：年龄小于16岁或大于70岁，合并其他严重全身性疾病，术中发生严重过敏反应或转为开腹者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者入手术间后均常规吸氧，开通外周静脉通道，全麻诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、舒芬太尼0.60 μg/kg及顺阿曲库铵0.15 mg/kg，静脉推注后气管插管，连接麻醉机机械通气，设定潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/分，并监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)与脑电双频指数(BIS)。GDFT组连接无创心输出量测量仪，CVP组行右侧颈内静脉穿刺置管并连接测压器。麻醉维持均采用静吸复合全身麻醉控制BIS在40～60，且每小时尿量大于0.5 mL/kg。手术结束时，停用麻醉药物并送入术后恢复室。记录拔出气管导管时间，统一术后镇痛管理方案。

1.2.2GDFT组液体治疗方案 GDFT组实施机械通气后，根据无创心输出量测量仪提供的CI和SVV进行容量管理，维持CI在2.5～4.0 L·min-1·m-2且SVV<13%。当CI>4.0 L·min-1·m-2时，控制输液速度并适当加深麻醉或使用血管扩张药物；当CI<2.5 L·min-1·m-2且SVV<13%时则适当使用正性肌力药物，若SVV>13%则补充人工胶体羟乙基淀粉。

1.2.3CVP组液体治疗方案 CVP组实施机械通气后，根据压力换能器监测CVP，维持CVP在5～12 mm Hg，平均动脉压(MAP)在60～90 mm Hg。若CVP<5 mm Hg且MAP<60 mm Hg则补充人工胶体羟乙基淀粉，若CVP<5 mm Hg但MAP>60 mm Hg则根据BIS值调节麻醉深度并补充羟乙基淀粉；若CVP>12 mm Hg且MAP>90 mm Hg则控制输液速度并加深麻醉或使用血管活性药物，若CVP>12 mm Hg且MAP<60 mm Hg，则适当使用正性肌力药物并控制输液速度。

1.2.4观察指标 比较两组患者CO2气腹持续时间，术中使用晶胶液体量，补液总量，术中使用正性肌力药物用量，血管活性药物用量，术中尿量、出血量和输血例数，术后拔出气管导管时间；并比较麻醉诱导前(T1)、术中3～4 h(T2)、拔管后(T3)3个时间点的血气分析，包括pH值、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、血红蛋白(Hb)水平、动脉氧分压(PaO2)、乳酸。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组患者年龄、性别、ASA、BMI分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组手术观察指标比较 两组CO2气腹持续时间、输液总量、术中尿量、出血总量、输入红细胞例数及硝酸甘油用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与CVP组比较，GDFT组术中输注胶体总量和去氧肾上腺素用量减少，多巴酚丁胺用量增多，术后拔管时间更早，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术观察指标比较

a:P<0.05，与CVP组比较

2.3两组血气分析结果比较 与CVP组比较，GDFT组在T2、T3时间点乳酸水平明显降低，pH、PaO2升高(P<0.05)；与T1时间点比较，CVP组T2、T3时间点乳酸水平升高(P<0.05)。

表3 两组血气分析结果比较

a:P<0.05，与CVP组比较；b:P<0.05，与T1时间点比较

3 讨 论

1988年，SHOEMAKER等[2]首先提出外科GDFT概念。根据患者术前的全身状况，容量状况及并发症等，以血流动力学指标为目标参数来反应心脏前后负荷状态，并结合使用血管活性药物或正性肌力药物使心脏达到最佳预期前负荷状态及氧供水平，达到个体化补液的目的[3]。腹腔镜胰十二指肠切除术因手术复杂、风险性高，仅仅根据血压和CVP 的变化进行容量管理可能出现较大偏差，需要更精准而稳定的管理手段以减少循环的波动，满足机体的氧耗需求。目前围术期常规监测血压、CVP及尿量等指标不能准确反映全身微循环灌注状态，而乳酸水平则可较好地反映该情况[4-6]。本研究两组患者不同时点血气分析结果显示，GDFT组在T2、T3时间点乳酸水平明显低于CVP组，且与T1比较，CVP组T2、T3时间点乳酸水平明显升高，由此可以推断该时段CVP患者机体处于相对缺氧状态，而GDFT组组织器官及微循环灌注良好。pH于T2、T3时间点较CVP组明显增加也证实了这一推测。缺氧会造成机体功能内环境及代谢紊乱[7-11]，是导致患者预后差甚至死亡的重要原因之一，因此保证患者围术期氧供避免发生缺氧至关重要。

GDFT液体治疗的首要目标就是保证有效循环血容量达到最佳水平，其理想的监测方法要求安全、简便、精确、微创或无创，可应用于整个围术期。早期的研究多采用漂浮导管监测心功能指标来间接反映机体的容量状况[12-14]，后来逐步发展到微创方法如食道超声、Flotrac/ligileo等，直至目前基于Electrial CardiometryTM无创心输出量测量仪的使用。Electrial CardiometryTM无创心输出量测量仪仅需在颈部和胸廓的左侧放置4个传感器，就可连续测定胸部内导电性的变化，再运用先进的滤波技术，Electrial CardiometryTM能够分析循环系统产生的导电性变化，根据Osyka专利算法，可计算得出CI和SVV。

关于围术期液体治疗，其晶胶比例的研究一直存在较大争议[15-18]，但普遍认为胶体液扩容效果更佳。因此，本研究以羟乙基淀粉联合乳酸林格氏液作为液体治疗的手段，以CI、SVV或CVP变化来指导输液种类及速度，GDFT组羟乙基淀粉的输入总量少于CVP组，提示 CVP组需要补充更多的胶体液方能维持相同的血流动力学平稳状况，而晶体液则主要用于补充电解质等，且晶体液输注总量与手术种类、手术时间及患者的一般身体状况相关。

本研究中，GDFT组多巴胺的用量明显增多，LOBO等[19]曾研究单纯使用液体负荷治疗和液体联合正性肌力药物多巴酚丁胺治疗用于GDFT，结果显示联合组心血管并发症更少，且认为多巴酚丁胺不但能增加心肌收缩力还可以调节炎性反应，并从C-反应蛋白水平下降得以证实。CVP组血管收缩药物用量明显多于GDFT组，虽然血管收缩药物从一定程度上可以升高血压改善微循环，但过度收缩反而会造成组织灌注不足机体缺氧，GDFT是纠正低灌注内在原因，而不是单纯改善低血压。因此，笔者认为本研究GDFT组组织灌注更好与血管收缩药物用量较少、正性肌力药物用量相对增多有关。

由于CO2气腹对机体的刺激较大，因此本研究中采用BIS监测来调节麻醉深度，以排除不适麻醉深度对机体的影响。从术中监测指标来看，GDFT 组PaO2高于CVP组，说明GDFT 组血液携氧能力更强，微循环状态更好。因CO2弥散速度为O2的20倍，两组患者微循环压力差异不足以对气体弥散速度造成影响，故两组患者PaCO2并无差异。两组患者Hb处于合适水平且无差异，说明两组患者输液量及输血量控制良好。

术后拔出气管导管时间的长短可反映麻醉早期恢复状况。本研究中术后气管拔管时间GDFT组明显早于CVP组，说明GDFT液体治疗有助于麻醉及手术的早期恢复。

综上所述，基于Electrial CardiometryTM的目标导向液体治疗在腔镜胰十二指肠切除术中需输入的人工胶体更少，微循环及组织的氧供更好，麻醉及手术的早期恢复更好。