王 印，朱迎春，周锐峰，王 燕，何盛华
(四川省成都市公共卫生临床医疗中心，成都 610061)
HIV/AIDS合并结核病患者196株结核分枝杆菌耐药分析
王 印，朱迎春，周锐峰，王 燕，何盛华△
(四川省成都市公共卫生临床医疗中心，成都 610061)
[摘要] 目的 探讨人类免疫缺陷病毒(HIV)/获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并结核病患者结核分枝杆菌菌株的耐药情况。方法 收集成都市公共卫生临床医疗中心2012年1月至2015年12月住院治疗的HIV/AIDS合并结核病初治患者196例，分析AIDS合并活动性结核病(包括肺结核及肺外结核)患者的痰液/组织液/纤冲液及病理组织送检分枝杆菌培养出的结核分枝杆菌菌株的耐药情况，采用BACTEC MGIT960鉴定系统进行菌型鉴定，960分枝杆菌培养系统进行药敏实验。结果 共培养出结核分枝杆菌菌株196株，发生结核分枝杆菌总体耐药率为26.02%；将196例AIDS合并结核病患者按CD4+T淋巴细胞计数不同分为大于100个/μL、≤100 个/μL两组，比较两组患者结核分枝杆菌菌株对4种一线抗结核药物的耐药状况，发现两组患者结核分枝杆菌菌株对一线抗结核药物耐药率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，一线抗结核药耐药发生率由高到低依次为：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇。两组患者结核分枝杆菌菌株对5类耐药结核耐药率比较，差异无统计学意义(P>0．05)。结论 AIDS合并结核病初始患者耐药率与我国结核平均初始耐药水平一致，HIV/AIDS合并结核病患者的结核耐药性与CD4+T淋巴细胞计数水平高低无相关性。
人类免疫缺陷病毒；获得性免疫缺陷综合征；结核杆菌；耐药分析
获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者合并结核分枝杆菌感染率明显高于普通人群。结核病在人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者中是最主要的机会性感染，并且是最主要的致死原因[1]。感染结核分枝杆菌的患者终身发病率为10%，而联合感染HIV的感染率为5%～8%，其中1/3的AIDS患者因为结核病致死[2]。近年来，我国AIDS发病人数逐年增加，且世界卫生组织(WHO)统计，我国的结核病人数居全球第二。中国现有的耐药结核病患者数占全球20%左右[3]。有研究显示，HIV/AIDS合并结核双重感染，初始耐药率可达到39.39%[4]。耐药结核流行已经为我国结核病防治工作带来严峻挑战。因此，合理选择初始抗结核方案对于提高患者结核病治愈率显得尤为重要。作者通过对成都市公共卫生临床医疗中心196例HIV/AIDS合并结核分枝杆菌双重感染患者的结核分枝杆菌培养标本196株菌株进行耐药分析，为四川地区HIV/AIDS合并结核分枝杆菌双重感染患者选择初始抗菌方案提供更多依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本医疗中心2012年1月至2015年12月住院治疗的HIV/AIDS合并结核病住院患者196例，其中男173例，女23例；平均年龄41岁。HIV/AIDS诊断标准符合中华医学会感染病分会艾滋病医学组颁布《艾滋病诊疗指南2011年版》[5]。将耐药结核分枝杆菌病按照中国防痨协会编撰的《耐药结核病化学治疗指南(2015)》分为5类：单耐药结核病(MR-TB)、多耐药结核病(PR-TB)、耐多药结核病(MDR-TB)、广泛耐药结核病(XDR-TB)、利福平耐药结核病(RR-TB)。研究标本来源于196例HIV/AIDS合并结核分枝杆菌病患者，包括痰、脑脊液、浆膜腔积液、纤冲液及其他体液以及组织中培养结核分枝杆菌阳性菌株(同一患者不同部位标本所培养获得的菌株体外药敏实验及菌株分型一致，则按照1例计入)。研究对象均为HIV/AIDS合并结核分枝杆菌病的结核分枝杆菌病初治患者。所有患者CD4+T淋巴细胞计数均小于500个/μL，平均70.41个/μL，其中CD4+T淋巴细胞计数大于等于200个/μL的患者17例，≥350个/μL患者仅2例。
1.2 方法 HIV/AIDS确诊方法采用免疫印迹法(Web试验)，试剂为英旻泰公司的HIV免疫印迹确认试剂。分枝杆菌培养仪器为BD公司BACTEC MGIT960分枝杆菌快速培养仪，包括相应的配套营养管及试剂；培养基为960分枝杆菌药敏培养基，配套分枝杆菌微孔药敏板,包括16种分枝杆菌治疗药物：链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫异烟胺、力克菲蒺、莫西沙星、环丙沙星、克拉霉素、利福布丁、利奈唑胺、加替沙星。检测患者CD4+T淋巴细胞计数水平，结核分枝杆菌菌型鉴定、体外药敏检验结果。按照细胞免疫严重程度将CD4+T淋巴细胞计数大于100个/μL(>100个/μL组)和CD4+T淋巴细胞计数小于或等于100个/μL(≤100个/μL组)分组，对4种一线抗结核药物异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇进行耐药分析。并且对于分类符合5类耐药结核病菌株进行耐药分析。
1.3 统计学处理 所有资料采用SPSS13.0软件进行统计及分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者结核分枝杆菌菌株对4种一线抗结核药物的耐药状况 196例患者共检出结核分枝杆菌196株。被检测出的196株结核分枝杆菌菌株对于一线抗结核治疗药物耐药性顺位，按照由高到低依次是：异烟肼21.94%、利福平16.33%、链霉素9.69%、乙胺丁醇1.53%。人体感染HIV后，细胞免疫受到不同程度抑制，两组患者对4种一线抗结核药物异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇的耐药性比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者结核分枝杆菌菌株对4种一线抗结核药物的耐药比较[n(%)]
2.2 5类耐药结核病耐药情况 196株结核分枝杆菌总耐药率26.02%(RR-TB耐药与其余4类耐药存在交叉，统计总体耐药率去除RR-TB耐药数据)；≤100个/μL组耐药率为26.85%(40/149)；>100个/μL组耐药率为19.15%(9/47)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。HIV/AIDS合并结核分枝杆菌双重感染病例在5类耐药结核病中CD4+T淋巴细胞计数小于或等于100个/μL和CD4+T淋巴细胞计数大于100个/μL耐药性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者MR-TB、PR-TB、MDR-TB、XDR-TB、RR-TB耐药情况，见表2。
表2 两组患者5类耐药结核病耐药情况比较[n(%)]
3 讨 论
人体感染结核分枝杆菌后，通常在感染后2～12周，机体免疫反应可限制结核杆菌的增殖。然而有感染性的结核杆菌可存在数年，机体处于一种隐匿的结核感染状态，当原发感染或潜伏感染再次活化后迅速发病，在HIV-1感染人群中结核原发比例大于1/3[6]。在中国，AIDS流行疫情日益加重，呈现出流行范围广，全国低流行、局部高流行的特点。我国是结核感染高负荷国家，随着AIDS疫情加重，HIV/AIDS合并结核病双重感染患者增加，文献报道25%～65%的HIV/AIDS患者合并结核分枝杆菌感染[7]。HIV/AIDS合并结核病双重感染患者抗结核治疗治愈率低，病死率较高是双重感染防治工作面临的一个主要困难[8]。合并耐药结核病的防治工作又是另一新难题。随着联合抗病毒治疗的长期应用，抗病毒药物的耐药性正在变得越来越广泛，甚至出现多重耐药和交叉耐药[9-10]。刘莉等[11]研究发现，在近期感染尚未接受联合抗病毒治疗治疗的患者中原发耐药突变的概率为5%～20%。结核病与AIDS相互促进，相互影响，加速病情发展。WHO估计结核分枝杆菌导致了13%的患者死亡。同时在该类人群的治疗过程中，抗结核药物也与抗病毒药物之间存在药物相互作用，药物不良反应增加。目前认为抗结核治疗2～8周时需要开始高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，因此一旦出现抗结核药物耐药，则对于HIV/AIDS合并结核分枝杆菌病患者的治疗来说抗结核药物选择难度显着加大，甚至导致整体治疗的失败。
本研究通过对抗结核药物耐药性分析发现成都市公共卫生临床医疗中心住院初治HIV/AIDS合并结核分枝杆菌双重感染患者初始耐药率为26.02%，与1981-2001年我国结核平均初始耐药率27.9%[12]相比，差异无统计学意义(P>0.05)。对一线抗结核药物耐药顺位由高到低为：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇，此耐药顺位同普通耐药结核一线抗结核药物耐药顺位有差异，私鸿雁等[12]在我国结核病耐药状况及其变化趋势的Meta分析中指出，一线抗结核药物耐药顺位由高到低为：异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇。由此说明，规范化的一线抗结核治疗方案对HIV/AIDS合并结核分枝杆菌病双重感染的结核初治患者有一定疗效。但HIV/AIDS合并结核分枝杆菌双重感染患者的抗结核治愈率和治疗成功率是否提高，除了耐药率之外，还存在多种因素，如依从性、不良反应、药物相互作用、合并其他严重并发症等。因此，针对该类患者，在抗结核药物选择上存在难度。本研究还发现在所研究对象中，计算196例菌株中CD4+T淋巴细胞计数小于或等于100个/μL耐药率26.85%明显高于CD4+T淋巴细胞计数大于100个/μL患者19.15%。但是按照统计分析MR-TB、PR-TB、MDR-TB、XDR-TB、RR-TB与CD4+T淋巴细胞计数水平高低无相关性。可能与本研究样本量太小有关，而且目前在数据收集方面仅仅限于成都市公共卫生临床医疗中心住院患者，数据量不大，在区域数据采集方面存在一定局限性。由于组间例数差距太大，未再对CD4+T淋巴细胞计数大于200个/μL和CD4+T淋巴细胞计数小于或等于200个/μL，以及CD4+T淋巴细胞计数大于350个/μL和CD4+T淋巴细胞计数小于或等于350个/μL不同CD4+T淋巴细胞计数分组下的5类耐药结核病的耐药性进行分别比较。
综上所述，HIV/AIDS合并结核分枝杆菌双重感染患者对一线抗结核药物的耐药性仍然不容乐观。多个国家的研究资料也表明既往结核病治疗是产生耐多药结核病的危险因素[13-16]。因此，综合多种因素考虑，作者认为应该重视对此类患者初治前耐药性监测，尽量使用最敏感药物降低初治耐药率，增加患者的治疗效果，在治疗过程中也需及时监测耐药情况，及时调整治疗方案，从而提高患者的整体疗效。
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Analysis on drug resistance of 196 strains of Mycobacterium tuberculosis in patients with HIV/AIDS complicating tubercolosis
WangYin,ZhuYingchun,ZhouRuifeng,WangYan,HeShenghua△
(ChengduMunicipalPublicHealthClinicalMedicalCenter,Chengdu,Sichuan610061,China)
[Abstract] Objective To study the drug resistance situation of Mycobacterium tuberculosis strains isolated from the patients with HIV/AIDS complicating tuberculosis (TB).Methods One hundred and ninety-six inpatients with AIDS complicating TB in our hospital from January 2012 to December 2015 were collected.The drug resistance situation of Mycobacterium tuberculosis strains cultured from sputum/tissue fluid/ fiber liquid and pathological tissue submitted samples in the patients with AIDS complicating active TB was analyzed.The BACTEC MGIT960 systems was adopted to perform the bacterial identification.The drug sensitivity test was conducted by using 960 culture testing system.Results One hundred and ninety-six strains of Mycobacterium tuberculosis were cultured,the total drug resistance rate of Mycobacterium tuberculosis was 26.02%.These cases were divided into the >100/μL and ≤100/μL groups according to different CD4+T cells count.The drug resistance situation of Mycobacterium tuberculosis to 4 kinds of first line anti-TB drugs were compared between these two groups.The comparison results found that the resistance rate of Mycobacterium tuberculosis strains to the first line anti-TB drugs had no statistical difference between the two groups (P>0.05).The resistance rates of first line anti-TB drugs from high to low were isoniazid,rifampicin,streptomycin and ethambutol.The drug resistance rate of Mycobacterium tuberculosis strains to 5 types of drug resistant TB had no statistical difference(P>0.05).Conclusion The drug resistance rate in the initial patients with HIV complicating TB is consistent with the average initial drug resistance level of TB patients in our country.The TB drug resistance rate in the patients with HIV complicating TB has no correlation with CD4+T cells count.
HIV;acquired immunodeficiency syndrome;mycobacterium tuberculosis;drug resistance analysis
王印(1981-).主治医师，本科，主要从事艾滋病机会性感染诊疗及艾滋病抗病毒治疗临床研究。△
，E-mail:13198552429@163.com。
10.3969/j.issn.1671-8348.2017.09.017
R512.91
A
1671-8348(2017)09-1203-03
2016-07-20
2016-11-18)
论着·临床研究
