道路事故自行协商协议书 第1篇
委托人：（下称甲方）
代理人：（下称乙方）
甲方因机动车辆交通事故责任纠纷一案，委托乙方的律师为代理人，经双方协商同意，订立协议如下：
一、乙方指派律师担任甲方一审、二审、执行代理人，参与上述案件的调解、诉讼、执行工作。
二、乙方律师必须依照法律规定，认真负责地维护甲方的合法权益，如因乙方原因造成甲方损失的，甲方有权要求赔偿。
三、甲方必须如实向乙方承办律师陈述案情、提供证据，积极配合乙方完成代理任务。 乙方已告知甲方本案的诉讼风险，并将诉讼风险告知书送达甲方。
四、本合同为不可撤销合同（但甲方损伤经鉴定达不到伤残等级的除外），任何一方均不得单方面解除合同的，否则，解约方须向守约方支付违约金10000元，不足以赔偿守约方损失的，还须赔偿损失。
五、甲方委托乙方代理之权限为：特别授权，详见授权委托书。
六、本案在甲方未评定伤残前，乙方参与协助甲方与车方及车方保险公司进行调解赔偿。如调解赔偿成功，甲方即时付乙方律师费2000元整，本案终结；未调解成功，本案由乙方继续走司法程序。
七、收费方法
风险收费（按成果计付报酬）：自本协议签订之日起，本案无论通过调解、诉讼或自行和解等方式结案，凡取得的成果甲方均承认属于乙方的服务成果，并保证无条件地按下列标准和方式向乙方支付律师费：
1、甲方须在签订本协议之日支付基础费用/元；
2、甲方须在本案结案之日（赔偿款到账之日）起三日内按判决或调解获赔金额的10%支付律师费（但若通过乙方的代理工作使甲方的赔偿标准按城镇居民标准赔偿，则律师费用提成比例调整为12%，注：打回来的医疗费不提律师费）；
3、甲方若未按前述期限前述标准支付律师费，则须按日千分之五标准计付违约金。
八、合同期限：自本协议签订之日起至本案执行终结时止，但若案涉事故分两次起诉的，则合同期限至最后一次起诉的案件执行终结时止（包括诉讼调解、案外和解、执行和解、撤诉等形式）。
九、因本合同有关的任何争议，双方可协商解决，协商不成的，任何一方均可向__X人民法院起诉。
十、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效，若有其他合同与本代理合同内容不一致的，最终以本合同内容为准。
甲方（签名）： 乙方：
签约代表：
年 月 日 年 月 日
道路事故自行协商协议书 第2篇
甲方（肇事方）：___________________
乙方（受害方）：___________________
丙方（受害方）：___________________
丁方（保险公司）：___________________
一、 交通事故基本情况
1、事故经过：_____年_____月_____日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___（车牌号为___）相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。
2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任；___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人___无责任。
二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：
1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：
（1）甲方车辆维修费及其他杂费___元（人民币，以下同）；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
（2）乙方车辆维修费及其他杂费___元；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。
（3）丙方（乘车人）___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。
（4）以上费用共计___元。
2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元；乙方承担上述费用的40%，计___元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。
3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。
4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。
5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。
6、如本案的'受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明（包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准（即甲方60%、乙方40%）分担赔付。
三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。
四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。
五、本合同共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。
甲方：___________________ _____年_____月_____日
乙方：___________________ _____年_____月_____日
丙方：___________________ _____年_____月_____日
丁方（公章）：___________________ _____年_____月_____日
道路事故自行协商协议书 第3篇
甲方（受害方）：
姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
常住地址：
联系电话： 手机： 固定电话：
乙方（被保险人）：
姓名（单位名称）：
身份证号码（组织机构代码）：
联系地址：
联系电话： 手机： 固定电话：
丙方（保险公司）：
都邦财产保险股份有限公司分公司支公司（营销服务部）
年月日，甲方与乙方号牌车（保险单号码：）发生交通事故（事故认定书编号:），造成甲方受伤，经交警部门认定，甲方负责任，乙方负责任。就本次交通事故有关的人身损害及保险赔偿事宜，甲、乙、丙三方本着合法、公开、公平、诚信的原则，经友好、自愿协商，达成如下协议：
1、甲、乙、丙三方共同确认：甲方因此次事故造成的各项损失费用总计人民币元（大写元），此费用包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费、精神损失费等，以及其他依据法律规定应该支付的所有赔偿项目和费用。甲方同意上述金额由乙、丙双方共同赔偿。
2、上述赔偿金额是乙方和丙方对本次事故所造成的甲方人身损害的一次性的、终结性的赔偿，甲方对于自身的人身损害程度及赔偿金额已确认。甲方获得赔偿后，不得在任何时候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索赔请求。
3、上述赔偿金总额扣除乙方已经支付给甲方的赔偿金元（大写元）及丙方已经支付给甲方的元（大写元）后，所余元
（大写元）由丙方在协议生效后日内直接支付给甲方。
4、乙方已经支付给甲方的赔偿金，由乙丙双方根据保险合同协商确定分担问题。
5、本协议三方签字盖章之日起生效。
甲方签字（签字/右手食指印）
乙方签字（签章或签字）
丙方经办人员签字（签字/右手食指印）
道路事故自行协商协议书 第4篇
赔偿人：___________，男，26岁，汉族，车主，现住___________乡___________村，身份证号码：___________
被赔偿人：___________，男，56岁，汉族，农民，现住___________市___________县___________村，身份证号码：___________
_____年_____月_____日，___________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___________由于骑着自行车看牛导致岔道，和___________驾驶的摩托车相撞，致使___________受伤。___________被撞伤后立即被___________送到___________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___________天后于_____年_____月_____日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：
一、由___________赔偿___________各项医疗费（不包含前期住院已经支付给___________的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额22138。30—已经支付的医疗费16000元）=现在还需给付的金额10769。15元；
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；
三、双方再无其他争议。
四、本合同一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：（签名）___________ 被赔偿人：（签名）___________
道路事故自行协商协议书 第5篇
甲方：XXX，男，回族，19XX年X月X日出生，身份证号： ，户籍所在地：XX市XX区XX镇XX村X队。交通方式： ，联系电话： 。
乙方：XXX，男，汉族，19XX年X月X日出生，身份证号： ，户籍所在地：XX县XX镇XX村九组X号。交通方式： ，联系电话： 。
丙方：XXX，女，回族，19XX年X月X日出生，身份证号： ，户籍所在地：XX市XX区XX镇XX村X队号。
事情经过：20XX年3月29日14时左右，于继红驾驶宁AV6032在贺兰山路与天平巷交叉路口由东向西左转弯行驶时与李坤鹏驾驶的宁A72379由西向东行驶发生碰撞，造成丙方禹淑芳受伤，现禹淑芳在宁夏人民医院接受治疗康复已出院，三方当事人自愿就该事故的损害先期协议赔偿，在平等自愿的条件下达成赔偿协议如下：
一、XXX在医院治疗期间的费用共计 元已由XXX和XXX共同承担。李坤鹏支付 元，于继红支付 元。
二、禹淑芳在医院期间的火食费，人工护理费，禹淑芳本人出院后的误工费，护理费，交通费，营养费共计 元。
三、该协议三方当事人签字生效，现金支付完结后三方法律关系即告终结，因XXX在交通事故之前患有哮喘疾患，XXX在家休养期间如哮喘病发作及身体有其他任何不适所产生的一切后果均由其本人或家庭人员承担，与XXX和XXX无关，所引纠纷与兴庆区交警一大队无关。
四、该协议一式肆份，三方当事人各执一份，留交警队存档一份。
甲方： 乙方： 丙方：
年 月 日
