黄祺
如果不能根除引发回扣和腐败的病因，医疗行业中的各种“症状”，恐怕依旧会层出不穷。
2016年年末，一则医生拿回扣的暗访新闻，惊扰了整个中国医疗界，同时在社会上引起巨大的反响。
在这则由中央电视台《新闻直播间》制作的新闻暗访节目中，医生们在休息时间接待了一些神秘客人，他们走进医生的诊室，关上门，与医生核对数据，然后拿出信封。信封里明显是医药公司为医生准备的回扣，医生和神秘客人之间毫不避讳地讨论着回扣的多寡，有个别医生甚至明确地索要。
所谓的神秘客人，在医疗界并不神秘，他们是各个医药公司的医药代表。世界各国的医药公司都通过医药代表向医生推介自己的药物，他们还负责组织医生学习新药物的相关知识，以及策划学术活动。但在中国，部分医药代表最主要的工作，是向医生送回扣。
新闻中说，医生获得的回扣高达药价的30%-40%，从而得出结论：药价虚高，医生的回扣是其中重要的原因。
新闻播出当天，被暗访的上海、湖南两地的医疗系统，首先感受到了地震般的影响。
上海市卫生计生委当天下午就到相关医院进行调查，第二天召开了全市行业会议。12月26日，上海市政府新闻发布会上，主管卫生工作的上海市副市长翁铁慧、上海市卫生计生委主任邬惊雷回应了新闻媒体对医生回扣事件的关切。当天，上海市多家大型公立医院召开以行风廉洁为主题的教育大会，三名被曝光的医生已经被停职调查。
最近几年，医生回扣新闻并不新鲜。2013年，葛兰素史克（中国）行贿事件被曝光，这家知名的跨国药企在中国行贿的对象，除了政府官员、医院管理层以外，也涉及医生。葛兰素史克（中国）投资有限公司最终被处以罚金人民币30亿元，公司高层因此获刑。此事件后，跨国药企纷纷严格了自己的营销合规审查，行业内人士透露，跨国药企现在在中国的经营可谓如履薄冰，生怕犯错。
2010年，“天价芦笋片”事件也曾引发众声哗然。新闻中报道，芦笋片出厂价为15.5元，而患者在医院购得的价格是出厂价的14倍。这一年，还有浙江20余家医院医生涉嫌收受药品回扣事件，第二年，温州爆出130多名医生吃回扣新闻。
每一次医生拿回扣事件曝光，必然会在公众中引起广泛的讨论。最初，舆论仅仅是简单地谴责医生的道德底线和职业操守，但现在，更多人开始追究：是什幺原因导致医药拿回扣屡禁不止？为什幺医生愿意冒着风险接受回扣？
发烧只是症状，如果不治愈引起发烧的病灶，无论怎样降温也无济于事。医生拿回扣，是医疗系统运转紊乱表现出的症状。本次医生回扣曝光事件后，公众对医改“大动作”有了更高的期待，如果不能根除引发回扣和腐败的病因，医疗行业中的各种“症状”，恐怕依旧会层出不穷。
被回扣事件撕裂的医生圈
2016年的平安夜，上海各家公立医院的管理者，恐怕没有睡好觉。
上午央视新闻播出后，电视画面中被曝光的几家医院负责人，很快收到了上级管理部门的通知，大家都意识到，这次事情大了。医生拿医药公司回扣，是国内公立医院明令禁止的行为，但不可否认，医生拿回扣又是全国各地大大小小公立医院中普遍存在的顽疾。只不过，这次被曝光的，是上海和湖南的医院。
2014年9月19日，湖南省长沙市中级人民法院依法对葛兰素史克（中国）投资有限公司（简称GSK）和马克锐等人对非国家工作人员行贿、非国家工作人员受贿案进行不公开开庭审理，并于当日公开宣判。GSK被判处罚金人民币30亿元，这是迄今为止中国开出的最大罚单，马克锐等被告人被判处有期徒刑二到三年。
之后的两天，上海多家大型公立医院紧急召开会议，强调行风廉政的重要性。
12月26日下午，华山医院召开行风廉洁建设大会，会上重申严格规范医疗行为，合理用药、合理治疗、合理检查，加强处方点评工作，加强抗菌药物合理使用，加强试剂、耗材管理，加强门诊、病房管理，谢绝医药代表进入诊疗区域等要求。
第二天下午，上海市第十人民医院召开了年度供应商廉政警示教育大会。医护人员和医院管理层听了静安区职务犯罪预防工作协会童蕾会长作的廉洁警示教育讲座。之后，医院党政领导与医药分销企业等供应商代表，签署了《医疗卫生机构医药产品廉洁购销协议》。
央视的暗访报道中，医药代表和医生沆瀣一气，表演了一出让人不齿的给回扣和收回扣的桥段，和过去每一次医生负面新闻一样，回扣事件引发了广泛的争论。
有舆论认为，医生替中国药价虚高背了黑锅，医生拿回扣，只不过是药价层层加码过程中影响很小的一环，药价虚高的根本原因，在整个药品流通过程中更“高级”的审批、招标、采购等等环节。“房价高你怪售楼小姐喽？”替医生喊冤者如此比喻。
当然，也有医生认为，借由打击医生回扣，彻底地整顿医药流通环节腐败，对于医生来说未必是坏事。网红医生于莺，如今已经从北京协和医院辞职，独立行医。作为熟悉体制内情况的体制外医生，于莺评论说：“不拿回扣的医生也有，只是一小部分而已。……医生现在应该做的，不是再为这种行为辩解，拿其他行业说事，也不是抱怨收入低别人都拿凭什幺我不拿，更不是抱团取暖心存侥幸……医生们，赶紧准备吧，迎接变革的到来！”
谁是药价虚高“主犯”？
医生拿回扣违规毋庸置疑，现在的问题是，医生在药价虚高中，是“主犯”吗？
很多人不知道，医药代表并非从来就有，中国医药代表与医生之间的“故事”，只有20多年的历史。
离开体制独立行医的张强医生，曾撰文描述了中国医药代表的发端。1991年，张强医生还在一家公立医院工作，科室里的女同事跟她讨论，是否应该离开体制，去跨国药企当医药代表。这位最终“下海”的女医生，是中国最早的一批医药代表之一。外企将医药营销的一系列措施带入中国，开启了中国医药行业的发展之路。
张强医生说，1990年代，没有互联网，医生们通过这些跨国药企的医药代表，接受了许多国际上的理念和技术，不断有医生通过医药公司的赞助派往国外学习。“因为美国礼来公司的‘百忧解，医药代表们使医生了解到心理疾病在诊疗中的重要性。因为GORE公司的人工血管，越来越多的中国医生学会了动脉搭桥技术。通过医药代表，医生们学会了如何去参加国际会议、甚至如何制作幻灯片。”
后来，越来越多的国内医药企业也学会了医药代表模式，但医药代表的作用，也悄悄地发生了改变。“市场上逐步出现了两类医药代表：一类以推销药品、发放回扣、获取提成为主;一类以沟通医生、传递研究信息为主。前者门槛较低，后者要求高学历、医学背景。”
从这个时候起，医药代表与医生的地下交易，几乎浸染到所有医药企业。“不幸的是，在国企向外企靠拢的同时，少数外企的销售人员出于销量的考虑，也向国企的做法靠拢，用回扣刺激医生开方。”
如果彻底禁止医生回扣现象，药价会下降吗？
这个问题回答起来很不容易。
中国社科院经济所副所长朱恒鹏，多年研究中国医改政策，央视医生回扣报道后，他回应了该事件牵涉的一系列问题。
关于药价虚高、回扣泛滥的原因，朱恒鹏说：“药价，本来仅仅是药品的价格，这就是国外的情况。但是，中国的药价中混杂了另一个东西，就是医生（医疗服务）的价格。简言之，为何中国药价‘虚高？‘虚高的这一部分就是医生的价格，或者说医疗服务的价格，体现为回扣。”
他论述道：问题是，为何医生的价格不直接体现在医疗服务价格中，非要混在药价中？因为政府行政定价把医疗服务价格定得太低。那我们首先应该追问一句：政府为何要管制医疗服务价格？道理很简单，因为中国是公医体制。
2016年12月24日央视《新闻直播间》，曝光医药代表给医生回扣。
和美国不同，中国的高等教育是公立教育，医学生大部分学习培训费用是财政掏钱。中国绝大部分医疗机构是公立医疗机构，医院所占土地由政府无偿划拨，所需建筑和设备由财政投资（至少京沪广深是这样）。政府给了公立医院垄断经营执照。医生部分工资财政支付，医生的退休金财政支付（同样，至少京沪广深做到了这一点）。很显然，在这幺多医疗服务成本由政府承担的情况下，政府当然不能再让医院和医生自主定价。
朱恒鹏认为，参照西方医生执业形式，让医生变成自由职业者，医疗服务价格由市场决定，起码可以减少医生将服务价格加进药价这一个推高药价的原因。
“系统性问题”要“系统施策”
医疗服务的价格被加进了药价，只是药价虚高的原因之一，无论药价还是医生回扣，背后是远比表象复杂得多的、中国医疗体系盘根错节的问题。
央视新闻播出后第三天，上海市副市长翁铁慧在新闻发布会上说：“医药领域的商业贿赂这件事情是顽症，更是非常复杂的系统性问题，解决这个问题必须要系统施策。”
上海市卫计委主任邬惊雷在这次发布会上表示，接下来的半年，上海将开展专项整治活动，“上海有卫生医保联合投诉电话，33976100。我们希望大家可以通过投诉电话对不良行为或者商业贿赂举报。”
事实上，针对药品流通环节的医改措施，上海从2015年已经开始试点。邬惊雷说，医药领域的商业贿赂是系统性的问题，上海作为省级试点城市，正在采取综合措施改变这个现象。“药品招标采购体系是防范商业贿赂的重要关键点，从体系改革入手可以切断药品和医疗单位或者是医务人员利益联系。” 邬惊雷介绍，上海从2015年开始，实行在质量保证前提下量价挂钩、招采合一体系，2015年至今对十多种药品进行招标采购试点，“试点下来效果比较好，十多种药品平均价格降幅在63%，既考虑生产企业和流通领域成本以及应该有的利润，同时也在确保药品质量的前提下使得药品价格大幅下降。这种下降过程也挤出了商业流通环节水分”。
医生回扣事件曝光后，不少专业人士指出，对公立医疗机构进行补偿，还公立医院公益性质是减少回扣和其他腐败的办法之一。对此，邬惊雷说，上海这几年采取公立医院补偿机制的措施，特别是2016年以来，主要是通过公立医院综合预算管理以及全面落实政府对公立医院投入责任，上海市政府这一块的力度很大。“现在公立医院基建项目、大型设备采购、离退休人员工资保障这些都是政府投入的，大家可以注意到上海市这方面做得非常好，补偿机制要做到位。”
对于医护人员的收入，上海也建立了有卫生行业特点的薪酬制度。“社区来已经开始做了，效果非常好，上海分级诊疗工作有基础，做得更加扎实。二三级公立医院基础性工作已经做得差不多了，明年能够推进。我们希望医务人员收入还要跟工作质量、病人满意度、医德医风指标挂钩，这样才能够彻底切断医务人员收入跟医疗收入挂钩的局面。”邬惊雷说，“总体来讲，就是招标采购上建立科学制度，其他配套制度肯相互补充、推进，上海这方面已经起步，已经做了比较有益尝试，接下来要往前推进，把工作做得更加扎实。”
2017年，中国医改是否会因医生回扣事件向前迈进一大步，值得我们期待。
