文/左娜
理查德·霍顿：执《柳叶刀》，剖析中国
文/左娜
世界医学界最权威的学术刊物之一英国《柳叶刀》杂志主编理查德·霍顿（张新伟 摄影）
“柳叶刀犹如拱形窗口，让光亮透入，亦是锋利的手术刀，以切除陈杂。”
1823年英国外科医生汤姆·魏克莱以外科手术刀“柳叶刀”（Lancet）为名创办了一本医学期刊。Lancet在英语中亦有“尖顶穹窗”之意，寓意期刊将“照亮医界的明窗”。
在近200年的历史中，《柳叶刀》发表过太多对人类医学发展产生深远影响的里程碑式的经典文章，首次将氯仿作为麻醉剂应用于临床手术的论文就发表于《柳叶刀》。
1995年，34岁的理查德·霍顿（Richard Horton）接过“柳叶刀”，成为新一任的主编，继续着前辈们“照亮医界”的梦想。21年过去了，霍顿见证了《柳叶刀》持续焕发的生命力：刊物的影响因子越来越高，成为“金字塔尖”的权威期刊；从主要面向英美到拥有全球专业读者群；收录的论文在技术上越来越深入……
“科学能解决人们的问题吗？有时候答案是肯定的，有时又是否定的。我们只能不断前进。”手执《柳叶刀》的霍顿坚信，即使科学不是无所不能的，但科学的力量会让人类生活得越来越好，而这本刊物的宗旨正是找出证据，用科学挑战疾病。
被《柳叶刀》选中的方法
在医学圈，《柳叶刀》的名字让人又爱又恨。
作为世界顶级学术期刊之一，《柳叶刀》的影响因子高达45. 2，在2015年出炉的汤森路透《SCI期刊分析报告》中排到了全球第四，其权威性、影响力在众多医学研究人员心中的神圣地位甚至超过了久负盛名的《自然》和《科学》杂志。
但《柳叶刀》异常苛刻的选稿标准也“引无数英雄竞折腰”：每年编辑部接收的投稿大约有1万份，但总体拒稿率高达97%，只有3%的幸运儿免于被《柳叶刀》“切除”。有人戏言，向《柳叶刀》投稿“被接收是奇迹，而被拒是常态”。
自1995年当上《柳叶刀》主编以来，霍顿已经在这个位置上工作了21年。21年间，他曾翻开无数文稿，在晦涩的医学术语和繁复的数据案例中敏锐地捕捉作者的思考脉络，挑选有潜力改变患者命运的想法。
一定程度上掌握稿件“生杀大权”的霍顿是如何评判一篇来稿是否符合接收标准的？
“其实，每一篇被《柳叶刀》选中的文章都有其独特之处，”霍顿解释道，“但基本上有几个共同点都有：首先，有振奋人心的新点子，《柳叶刀》优先发表有可能改变临床实践或对某种疾病的观点的原创性论文。第二，我们更倾向于‘事关重大’的选题，论文题目要有广泛的受益人群，内容聚焦国内、国际上热点医疗问题，能带来突出的社会效益。另外还要讲‘时效性’，最好立题点在10年以内都有临床研究意义。最后要强调文章的真实性，稿件的内容必须是作者的原创，确保文中数据和案例都是真实可靠的，杜绝抄袭和造假是任何一本刊物的底线。”
“简单来说，被《柳叶刀》选中的秘诀在于，”霍顿总结，“在对的时机以对的方式向对的人群回答了对的问题。”
近年来，中国投稿量已经跃居全球第三，仅次于美国、英国。然而，与投稿数量不成正比的是极低的接受率：中国稿件的拒稿率甚至比总体拒稿率还要高两个百分点，达到了99%！
投得多，接收得少，中国来稿最大的问题何在？
“我想作为一个科学家，首先要学会问正确的问题，所以立题时就要有意识选择‘事关重大’、新颖的题目。”霍顿建议中国医学家们大胆、自信地提出新问题，“研究人员可以把‘脑洞’开得大一点，不要过于保守。有时候有了大胆的问题和假设，才会得到出人意料的结果。”
中国医生们的《柳叶刀》情结也有其缘由，论文一直是压在中国医疗工作者身上的一座大山：想要评上职称，这是必经之路，因此人人都想发文章，特别是发高档次的文章。然而，国内医生压力本来就大，患者多、事情杂，很难找出时间安安静静地做研究、写文章。中国长海医院的三位医生近日就在《柳叶刀》杂志上“吐槽”，中国医生面临着发表论文的巨大压力，以SCI文章论英雄的评估机制让他们不堪重负，无法平衡临床和科研两方面的工作。
“其实，我认为一名好医生不一定非得发表好论文，但一名好医生必须经常读优秀的论文，当然最好是读《柳叶刀》！”霍顿笑言，不应让发表论文成为医生们的负担，但优秀的医生应该始终对自己的专业技术保持好奇，“医学期刊提供了全世界对疾病和治疗手段最前沿的信息，它会告诉你如何在临床中诊断、应对新发现的病症。医生虽然不一定都得写出漂亮的论文，但一定要多读医学期刊的文章，才能将最新的医疗技术用于临床诊断和治疗。”
霍顿还建议，对有志于医学研究的医生，医院可以每周给他们一些时间集中科研，避免被临床上繁杂的事务所干扰。“我觉得一半时间在临床、一半时间做研究是一种比较理想的状态。”
“医疗是一门艺术”
国内着名医疗门户网站“丁香园”在网络故障时都会出现一个纪念页面：“让我们记住遇害同行的名字和面容”——孙东涛、王浩、王云杰、朱玉飞……一张张年轻的面庞在黑白照片中笑得令人心酸。这些曾经被称为“白衣天使”、奋战在救死扶伤前线的医生们，一个个倒在了自己亲手救治的患者的刀下。
从哈医大杀医案、天津伤医案、温岭事件，再到今年备受关注的广州杀医案、北医三院事件，中国的医患关系如绷紧的满弓，稍不留神就能放出致命之箭。患者满心疑虑，医生人人自危，本应齐心协力战胜疾病的“战友”似乎现在站到了敌对的阵营。
“我们每周都能接到中国医生的来信，他们抱怨自己随时面临暴力威胁。”一向注重医学人文关怀的《柳叶刀》曾多次为中国同行的遭遇摇旗呐喊。从“终结中国针对医生的暴力行为”的倡议到 “为什幺中国医院暴力如此严重”的反思，霍顿认为，问题的根源在于医患之间信任的缺失。
“西方的医患关系也并不完美，但是大约在20年前，我们明白了一个道理，医疗不仅是科学，更是一门艺术。面对患者，医生不但要有专业的医学知识，懂得发病原理、药物作用等等，同时更需要具备人性化的品质。你要耐心倾听患者的病史，谨慎地问出适当的问题，借助医疗检测技术做出合理的诊断，与患者建立互信关系，让对方相信你们会一起努力攻克疾病。如果患者认为医生没有跟自己站在同一个立场上，那沟通的桥梁就断了。”
霍顿观察到，中国的患者总认为医生要从自己那里赚钱，在医院接受的治疗越多，跑到医生口袋里的钱也越多。“他们会想，医生们是真的关心我的健康吗？还是只是为了钱？患者觉得自己受到欺骗，接受了不必要的治疗，医生的信誉进一步下降，这是一个恶性循环。”
面对疾病，患者应该放下戒心来信任医生，而医生们也需明白，医疗是为人提供服务的行业，需要温和友善、细心周到的服务精神。
“什幺是高质量的医疗？首先是安全，病人不会因为医治不当而死去；二是有效，疾病得以缓解或者治愈；三是让患者享受医疗，在就诊和治疗的过程中受到尊重。所以患者的感受也是医疗质量很重要的一环。中国的医生太忙了，从早到晚不停地看病，根本没有静下来沟通的时间，因此有时缺乏对个体患者的尊重。”
如果真的出现了医疗事故，霍顿建议医生直接对患者坦白地说明事实，并且道歉，试图掩盖错误或者抵赖只会延长每个人的痛苦。“在美国，遇上医疗纠纷第一件事就是起诉，但我并不喜欢这种方式。我认为医生们都很不善于说对不起，他们也要学会勇敢地承认错误。医患之间应该 ‘信息透明’，说实话是建立信任的最好方法。”
霍顿还强调，医疗资源分配不均也是导致医患关系恶化的一大原因：全国的患者都涌向北京，全北京的患者都涌到协和这样的知名医院，民众彻夜排队挂专家号，黄牛甚至把一个几十元的号炒到三千元……大医院、热门科室、知名医生都在超负荷运转，平均到每个患者身上的医疗资源肯定就被稀释了，患者的就医体验也不可能太好。
“各级医院、不同科室之间人力分配严重不平衡：大型公立医院、热门科室资源充足，社区医院、儿科医生、全科医生等压力大、收入水平低的岗位又没人愿意去。”
霍顿认为只有保证医生有可观的收入，才能创造动力，鼓励他们去尝试不一样的岗位，让好医生走进偏远地区、基层医疗机构和非热门科室。虽然现实并非一朝一夕能改变，但霍顿对未来十分乐观：“我所接触的中国卫计委等卫生管理部门的人都明白这个道理，现在只需一步步地采取行动，这个过程可以学习他国的经验。最近中国宣布将城镇居民医保和农村合作医疗保险的合并就是一个很好的开始。”
“中国医改进步举世公认”
“医在中国”虽是矛盾丛生的民生焦点，但对中国医改取得的成绩，《柳叶刀》从不吝赞美。从 2008年起，《柳叶刀》就通过专辑的方式，持续全面追踪和报道中国卫生改革中的进展和挑战。
这次霍顿来到中国，一开场便肯定了医改成果：“在为全民提供平价、公平的基本医疗服务方面，中国已经取得了巨大成功！作为世界人口第一大国，中国仅用10年时间就编织起全球最大的全民医保网络，这是了不起的成就！”
不可再生资源耗损严重，生态环境日益恶劣，人口快速增长……伴随着社会、科技的进步，那些影响我们生存的不良因素也与日俱增。照此发展下去，我们的地球母亲终究会有无法荷载、哺育我们的时候，那我们该何去何从？火星，这颗太阳系中与地球最为相似的行星，也是目前唯一经改造后适合大规模移民的星球，就成为我们人类遥远的希望。
霍顿解释：“我印象最深刻的是，在1996-2012年之间，中国5岁以下儿童的死亡率降低了70%，这个速度比任何人的预测都快，我认为在这点上没有任何一个国家可以比得上中国。”
不少人担心，正急速迈入老龄化社会的中国“未富先老”，但霍顿却认为这恰好折射出中国医改的成功。
上世纪90年代，中国民众的平均预期寿命水平较低，但是在短短20年间，中国人平均寿命显着延长了8.5岁，北京、天津、上海等大城市的平均寿命甚至赶上了日本、法国等世界最高水平。
“这其实是一个成功的故事，意味着中国人不会因为传染病或是一些其他原因早早离世。老人越多，意味着平均预期寿命越长，人们能有更多时间享受生活，社会也有了更多活力。只是在经济上赡养老人是一项巨大的挑战。我认为独生子女政策终结会有很大帮助。”
守住医院大门
谈到对下一步医疗改革的建议，霍顿对“初级医疗系统”这一问题强调了又强调。
“初级医疗系统就像守门人，防止所有人都涌向大医院。”如果民众都把大医院当作是医疗服务的第一站，那医院必定不堪重负，患者“看病难”也是必然结果。
“初级医疗系统起到了分水岭的作用，把大量的患者按照病情轻重缓急分散到不同层级的医院。对普通常见病症，乡镇卫生院、卫生室或城市社区医疗站里就可以解决，尽量做到村民小病不出乡，居民小病不出社区。”
“目前中国排名前两位的致死病症是中风和心脏病。应对慢性疾病，重点应该从‘病后治疗’转为‘病前预防’。很多人都是身体不舒服了才去找医生，但那就错过了防止疾病发展的最佳时机。初级医疗系统在慢性病预防方面能做得更多。”
如果高危人群能很方便地找到最近的医疗点，随时向全科医生咨询，监测自己的健康状态，并定期做一系列常规检查，如查血压、验尿等等，就能从疾病最初的阶段对其进行控制，从而避免病情进一步发展。
“这些事要在大医院做的话非常费时费力，但在社区医院就可以轻松解决，有时甚至连医生都不需要，护士就可以完成。幸运的是，中国的护士很多，她们在初级医疗中可以扮演很重要的角色。”
霍顿还补充，初级医疗也是解决人口老龄化问题的有效措施。“老人应该尽可能住在家里，平常由全科医生照管，实在不得已才去医院。这是最经济、最有效的照顾病人的方式，病人自己也更倾向于在自己熟悉的家里休养，而不是住在像巨型迷宫一样又吵又闹的医院。”
《柳叶刀》上的中国
在《柳叶刀》工作的20多年间，霍顿每年要到不同的国家，了解各个国家特殊的问题，然后从医学期刊的角度思考怎样才能让人类生活得更健康：他在日内瓦与世界卫生组织周旋；在巴黎、阿姆斯特丹跟踪医学研究；甚至尝试与罗马教皇签合约，让教皇来支持医学研究……
然而，走遍全球，霍顿最牵挂的还是中国：“中国政府对医改的决心和承诺令我印象深刻，在这里有太多可以做的事情。”
随着中国在世界医疗进程中扮演着越来越重要的角色，也为了回应中国作者、读者的需求, 2004年《柳叶刀》中文版创立，保持原刊风格和特色，针对中国的需求翻译英文版中的相关论文，还添加中国专家结合中国临床实践的点评和分析，此外还有中国自己的社论。
“《柳叶刀》基本两年左右就会出一期有关中国医疗的专辑。2015年的中国专辑，已是我们第六次审视中国卫生系统。每年编辑部还会专门开‘中国问题研讨会’，并且做一些系列报道，比如关于胎儿流产、死产的专题，青少年健康专题等等，这也是《柳叶刀》与众不同的地方。”
此外，从2008年开始， “柳叶刀——中国医学科学院医学科学峰会”每年10月在北京举办，中英双方强强联合，汇集了国内外多学科的医学科学研究界顶级科学家共商“健康大事”。
2015年，霍顿因其为中国医疗事业做出的贡献荣获中国政府“友谊奖”。霍顿表示：“习近平访英也为中英医学国际交流建立了坚实的合作关系。今后，我们在医学科学领域应当共同行动，用医学知识为世界谋取更大的福祉。”
