王亚平 薛玲喜
（解放军第960医院泰安院区骨科 山东 泰安 271000）
目前，甲状腺手术是对甲状腺疾病最有效的治疗干预。我科甲状腺部分或全部切除手术都在局部麻醉下进行，术中患者意识清楚，可随时了解患者的发音有无改变，避免损伤喉返神经或喉上神经。且局部麻醉具有安全、经济、术后恢复快的优点。但手术本身作为一种应激原，常可导致患者产生较强的生理、心理应激反应，极易导致多种并发症出现，尤其是老年患者，自身的体质较弱、耐受性差，加之特殊手术体位引起的强烈不适感，术中易产生应激综合征，病情变化迅速凶险，严重影响患者术后康复[1]。因此，老年患者在局麻甲状腺手术中的安全管理尤为重要。循证护理（Evidence based nursing，EBN）是护理人员在计划护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，作为制定临床护理措施的依据，从而对患者实施最佳的护理。我科自2017.7-2019.7将循证护理运用于364例老年患者局麻甲状腺手术中安全管理的护理实践中。临床效果满意，现报告如下：
1.临床资料
164例患者，男69例，女95例，年龄最大75岁，最小60岁。其中甲状腺瘤102例，结节性甲状腺肿38例，甲状腺癌24例。所有患者均经彩超检查确诊，术前检查均无明显的心脑血管疾病，肝肾功能良好，无心理疾病，具有手术指征，均在局部麻醉下行甲状腺部分或全切手术。
2.方法
2.1 术前安全管理
2.1.1 认知干预
老年患者入院后，责任护士即对患者进行疾病相关的健康教育，充分做好术前准备工作。术前一日，巡回护士到病房访视患者，向患者做自我介绍及手术室的环境，了解老年患者的既往病史、手术史，讲解局部麻醉的优点、手术体位的重要性及术中配合的注意事项，提高对手术的认知程度。老年患者多数听力下降，理解力相对较差，交流时护士语速应慢而平和，通过近距离的交流，使患者感受到医护人员对其病情了解，对其健康十分关注，从而增加患者对医护人员的亲切感和信任感。通过认知干预，消除患者的紧张焦虑心理，使患者以最佳的心理状态接受手术。
2.1.2 体位练习
甲状腺手术对体位要求严格，为保证手术视野的充分暴露，患者需要保持颈部过伸仰卧位，患者术前需要长时间的练习才能耐受手术。过伸仰卧位宜导致老年患者胸闷、恶心、呕吐、大汗淋漓等极度的不舒适，个别患者甚至需要暂时手术，严重影响手术的顺利进行。因此患者术前必须借助枕头、体位软垫等反复训练过伸仰卧位，才能更好的配合手术，减少因体位引起的不舒适而干扰手术[2]。
2.1.3 心理护理
老年患者对手术具有不可预知的恐惧感，责任护士应鼓励患者讲出心中感受，并根据患者的心理状态进行心理疏导，减轻心理压力，给与精神上的支持和鼓励。可以请病室同病种的手术后患者交流手术经验和体会，增强老年患者手术治疗的信心，提高患者手术依从性。
2.1.4 术前用药
术前遵医嘱肌注镇静镇痛药和阿托品，使老年患者情绪稳定，提高痛阈，减少术中应激反应和口咽部分泌物，增强麻醉效果，预防并对抗某些局麻药的中毒反应，帮助老年患者顺利进行手术。
2.1.5 物品准备
手术开始前，检查手术器械齐全，电刀、吸引器等设备性能良好，建立静脉通道，保持氧气管路通畅，备好急救药品。老年患者体质差，对手术耐受性低，病情变化快，备好急救药品和设备尤为重要。
2.2 术中安全管理
2.2.1 安全核查
老年患者接到手术间后，手术医生、巡回护士对照手术安全核查表，共同查对患者姓名、年龄和手术部位。责任护士给老年患者遮盖被单，尤其是双肩部位，注意保暖，保护隐私。巡回护士检查静脉液体通畅，守在患者床前，必要时使用约束带，防止患者坠床。
2.2.2 防止低体温
保持手术间安静，调节适宜的温湿度，营造舒适的手术环境。老年患者自身代谢率低，手术刺激和紧张心理导致老年患者术中大量出汗，体温下降较快，易发生术中低体温，出现心律失常、出血时间延长、术后寒战等并发症。台上应加强术野以外部位的无菌巾覆盖，台下应注意暴露肢体的遮盖保暖。对于体质弱的老年患者应适当调高室温，使用保温毯，静脉输入加温的液体，切口冲洗使用加温后的生理盐水，防止发生术中低体温，避免低体温引起的不良反应。
2.2.3 准确用药
老年患者药物代谢慢，术中应严格掌握麻药剂量，避免短时间内注入高浓度的大剂量麻药，防止发生药物毒性反应。注药前应常规抽吸无回血后再推药，防止将药物注入血管内。
2.2.4 心理护理
巡回护士站在老年患者的床头，观察患者的情绪变化，术中可握着患者的手或轻轻抚摸患者的脸部，轻柔的在患者耳边给予鼓励并进行安抚，使患者情绪稳定，减轻心理压力。手术中不谈论与手术无关的话题，适时给予患者肯定并告知手术进程，增强患者信心，使其更好的配合手术。
2.2.5 体位舒适
手术要求过伸仰卧位，以充分暴露颈部，易导致老年患者感觉不适。用来摆放体位的垫子应加以衬垫。老年患者多有颈椎病或腰部疾病，可适当垫高头部或腰部，尽量保持患者体位舒适。对于瘦弱的老年患者，在骨隆突处放置软垫，防止皮肤压伤。由于手术部位靠近气管，手术刺激易引起患者咳嗽及产生大量分泌物，巡回护士应及时吸净口腔分泌物，以免发生误吸。
2.2.6 液体通畅
术前建立通畅的套管针液体入路并妥善固定，防止患者躁动时，液体外渗或意外脱管。由于术前禁食，有些老年患者易发生低血糖反应，巡回护士发现患者不适，应及时输入葡萄糖，防止发生意外。对于有糖尿病的老年患者，术中输入极化液，保持患者血糖稳定，避免手术应激引起血糖过高。
2.2.7 防止电刀灼伤
由于电刀频率高、有效面积小，电流密度大，如果使用不当，则会造成皮肤灼伤，给患者带来不必要的痛苦。巡回护士应将电极板放在老年患者肌肉丰厚处，且不重复使用一次性电刀头和电极板。禁止患者佩戴首饰、金属物件，患者皮肤不得与金属接触，防止灼伤。
2.2.8 密切观察病情变化
老年患者免疫力低，较年轻患者患者易出现头晕、心率增快、血氧饱和度下降、血压下降、神志模糊等意外，巡回护士术中应密切观察患者病情变化，监护生命体征。出现意外情况，应立即停止手术，取舒适体位，给予高流量氧气吸入，遵医嘱使用急救药品。必要时配合医生实施气管插管，控制呼吸。熟练掌握急救设备的使用方法，急救时忙而不乱，操作准确。
2.2.9 防止感染
规范无菌物品管理，严格消毒灭菌。调查显示，由医务人员洗手不彻底导致细菌传播而造成感染占医院感染的30%。因此，手术人员要严格执行六步洗手法，严格执行无菌操作，杜绝感染。
2.3 术后安全管理
2.3.1 病情观察
术毕告知患者手术顺利，让患者感到放心和轻松，询问患者有无不适感觉，注意观察患者面色、呼吸等情况，患者生命体征平稳，加强保暖，巡回护士和医生将老年患者送回病房。责任护士加强巡视，严密观察病情变化，关注手术部位有无渗血渗液，保持引流通畅，准确记录引流量，给予抗生素预防切口感染。
2.3.2 疼痛护理
老年患者术后疼痛易产生焦虑、烦躁等不良情绪，应尽量为其提供舒适的休息环境。帮助患者寻找缓解疼痛的方法，如聊天、看电视、听戏曲等方法分散患者注意力，减轻疼痛感。必要时根据患者情况使用药物镇痛。
2.3.3 饮食指导
责任护士指导老年患者少食多餐，食物从流食逐渐过渡到普食，避免进食过量、过快及食用过硬的食物，还要严密观察进食后的反应，一旦发生喉返神经损伤的，则要严格禁食，静脉输液补充能量。
3.结果
通过对164例老年患者局麻甲状腺手术围术期实施循证护理，做好围术期安全管理，使患者对手术室的环境和手术过程有所了解，术前术中的紧张焦虑情绪减轻，老年患者能够更好的配合手术，缩短手术时间，减少术中术后并发症，缩短住院时间，所有患者均康复出院。
4.讨论
随着医学的发展进步，循证护理在临床得到了广泛的应用。通过循证护理在老年患者在局麻甲状腺手术的围术期安全管理的应用，使患者进一步了解甲状腺疾病，消除心中疑虑，缓解紧张焦虑等不良情绪，以平和的心态配合手术，既有利于手术的顺利进行，又增加了老年患者自身的被尊重感，调动了老年患者在整个手术过程中的主观能动性，有利于老年患者术后恢复。循证护理有利于护理人员及时准确分析老年患者的病情，制定合理的围术期护理措施，患者更好的配合手术，缩短手术时间，减少发生围术期并发症，提高手术治疗效果。
