■许潇 徐华娟 陈慧琳 通讯作者（上海建工医院ICU）

ICU 重症破伤风是感染破伤风梭菌而引发的疾病，属于一种急性且危重的疾病，近年来发病率呈增长趋势。发病后，患者主要表现的症状有牙关紧闭、难以张嘴等。虽然破伤风可以预防，但其发病率与致死率仍持续增长，严重威胁人们的生命安全。目前，临床上多选择人破伤风免疫球蛋白药物和营养支持等方法进行治疗，获得了较好的治疗效果，提高了ICU 重症破伤风的临床疗效，改善了患者的生活质量。

1.认识破伤风

破伤风属于一种感染性疾病，当人体皮肤表面受伤或者黏膜有伤口时，都容易使破伤风梭菌通过伤口入侵机体引发破伤风。破伤风梭菌进入人体后，在缺氧环境下会快速生长并繁殖。该病发病急又非常凶险，很多患者发病后表现出严重的肌肉痉挛，发展成重症破伤风，死亡率非常高。有学者研究发现，重症破伤风患者的神经系统和运动系统受损非常大，甚至会累及到腹肌和四肢肌，出现阵发性痉挛和牙关紧闭等症状。

重症破伤风具有一定的潜伏期，通常超过7 天但不多于14 天，有数据统计显示，临床上约有90%的患者在受伤后14 天内发病。但也有少数患者潜伏期较短，在24 小时内，还有些患者长至数月乃至数年之久。

经研究发现，重症破伤风患者的病情表现与疾病潜伏期有密切关系，潜伏期越长，患者的预后情况就越好。

临床采用Ablett 分级法将破伤风分为4 个等级。（1）Ⅰ级轻度破伤风：患者表现为一般的痉挛，轻中度的牙关紧闭，通常不会出现抽搐或呼吸困难等症。（2）Ⅱ级中度破伤风：患者表现出明显的痉挛，中度牙关紧闭，呼吸频率较大，每分钟可超过30 次（正常为每分钟12～20 次），有呼吸困难和吞咽困难，但并无抽搐。（3）Ⅲ级重度破伤风：患者表现出严重的牙关紧闭，全身痉挛，呼吸非常困难甚至会窒息，并出现持续反射性的抽搐。（4）Ⅳ级非常严重破伤风：患者有强烈的心血管系统表现，如高血压、低血压、心动过速或过缓等。Ⅲ级与Ⅳ级都属于重症破伤风，ICU 治疗存在很大难度，病死率非常高。

2.发病机制

破伤风的发病机制比较复杂，人体自身就非常容易发生感染，所以无论是何种类型与大小的伤口，都可能造成破伤风梭菌侵袭而引发疾病。ICU 重症破伤风患者发病后，自身免疫力因不断受到损害而降低，这样也增加了多次感染的概率。

有学者研究发现，破伤风毒素主要是由破伤风梭状芽孢杆菌释放，参与人体外周运动神经、血液和淋巴系统的循环，最终到达中枢神经系统，与脊髓中的抑制性神经元结合并作用，阻碍乙酰胆碱释放，增加机体张力，进而出现痉挛症状。在发病前，患者多表现为头痛、头晕、全身疲惫无力以及肌肉发紧等。此外，该病还会引发癫痫、心力衰竭以及肺部问题等，严重危害生命安全。

3.ICU 重症破伤风的治疗

（1）人破伤风免疫球蛋白及抗毒素治疗

早期治疗破伤风时，多使用肌肉注射或者静脉滴注青霉素，阻断破伤风梭菌游离繁殖。目前，临床上接收破伤风患者后多会进行破伤风抗毒素治疗，但只有在病程早期有效，若体内毒素与神经组织相结合，几乎无疗效。而且破伤风抗毒素药物的毒副作用很大，容易引发过敏性休克，严重时可致死。近年来，临床多使用人破伤风免疫球蛋白进行治疗，该药物属于治疗破伤风的一种特异性制品，其中IgG 分子较小，很容易通过毛细血管壁达到靶细胞，中和游离的毒素，达到治疗功效。

（2）抗痉挛治疗和气道管理

有学者研究发现，ICU 重症破伤风患者死亡率高的主要因素是呼吸衰竭，而且患者出现肌肉痉挛后没有及时得到有效的松弛，非常容易引发癫痫，进而诱发很多不良并发症。所以对于破伤风的治疗应重点解除肌肉痉挛，保证呼吸道通畅。

ICU 重症破伤风患者镇静治疗中，药物选择的原则是镇静效果明显，起效快，具有更高安全性以及对呼吸的抑制影响小。临床使用较多的有丙泊酚和咪达唑仑等，丙泊酚使用后起效非常快，镇静效果好，安全性也很高，可缩短患者的苏醒时间。咪达唑镇静效果也非常理想，同时具有较强的水溶性，镇静持续时间会更长。有研究发现，两种药物联合应用镇静效果更佳，还可减少单一使用时的药量，提高临床安全性。

近年来，临床多采用早期气管切开进行通气治疗，效果比较理想。气管切开后有效缓解患者的呼吸状况，减轻机体呼吸肌的负担，有益于呼吸肌功能的恢复，同时还可清理气道内分泌物，保证干净通畅的通气环境。在ICU 治疗中，需要使用镇静药物与肌松药物，大剂量用药虽然能够缓解不适症状，提高治疗效果，但却会损害患者自主咳痰能力，容易造成痰液聚集堵塞呼吸道，造成肺部感染或引起炎症，所以不仅要采取气管切开治疗，还要进行呼吸机机械通气治疗，确保患者气道通畅。

（3）营养支持治疗

由于ICU 重症破伤风患者不断出现抽搐症状，所以机体内营养代谢非常快，若不及时对症治疗，会严重损伤免疫功能，可能会造成器官功能衰竭。有研究发现，重症破伤风患者胃液pH 值呈酸性，通常小于4，这样就会升高胃蛋白酶活性，刺激胃部引发胃溃疡出血等症状，影响破伤风的治疗效果以及预后恢复。

近些年，对于重症破伤风的治疗越来越重视营养支持，越早进行营养支持治疗，越有益于患者身体恢复，提高机体免疫能力。对于重症破伤风患者而言，采取肠内营养支持治疗，不仅可中和胃酸，还可保证胃黏膜的供血需求，降低对胃黏膜的损伤程度，促进胃黏膜的修复。

（4）并发症防治

接诊ICU 重症破伤风患者后要第一时间对伤口进行处理，完全清理掉伤口内的坏死部分，应用抗生素进行治疗，也可使用3%的过氧化氢溶液冲洗局部伤口，保证引流通畅。但要注意伤口无需缝合，也不用包扎。

在患者接受治疗的整个阶段，一定要密切观察患者病情变化，做好各项护理，避免出现肺部感染或是呼吸系统障碍等不良并发症。在使用呼吸机机械通气时要做好治疗时间管理，及时清理分泌物，做好湿化与冲洗等。必须严格保证无菌操作，减少交叉感染的发生。若患者已经出现了肺部感染，一定要及时治疗，若患者有腹胀感，可使用导尿管缓解尿潴留问题。

总之，对于ICU 重症破伤风患者应及时采取有效的镇静治疗，保证呼吸道通畅，这是治疗的重点。加强气道管理，同时积极进行营养支持治疗，可有效降低不良并发症的发生。缩短疾病治疗时间，更有益于患者机体快速恢复，改善预后生活状态。