陈景

强迫症症状是一组恶性循环的思维或行为模式，这组症状模式之所以在特定的触发条件下循环运作，都是基于患者的自我防御机制，以潜意识自我认为的方式，“乐此不疲”地平衡当下感知到的负性情绪。

战争中，防御意味着要抵御面临的危险，事实上，强迫症患者每次触发症状时，同样是在经历着一场战斗，一场内心冲突引发的战斗，并习惯性地通过症状平衡负性情绪从而平息战火。

临床上，恐惧是一组特殊的负性情绪，当患者处于感知到的恐惧情境下，极其容易触发症状，因为这种防御几乎是与生俱来的。下面，笔者归纳汇总了几例不同的强迫症症状个案，结合临床实践，谈一谈心理师该如何运用具体化呈现策略来治疗强迫症。

（注：这里的具体化呈现策略，指的是如何让患者将极端灾难化的强迫思维内容具体化，不是心理咨询技术中提到的具体化技术）

小何，女，37岁，夫妻关系和睦。2020年，杭州杀妻案闹得沸沸扬扬，小何无意间萌发一个闪念：老公会不会也杀了自己。从此这个强迫思维恶魔般地如影随形，严重时甚至怀疑女儿会不会杀了自己。

小王是一名高三年级的应届生，自从2个月前学校发生学生跳楼自杀的事件后，小王就不敢靠近三楼以上的护栏，因为一靠近，就萌生自己要跳下去的想法，这个念头让他疑惑并痛苦不已。

小陈，最近感觉大脑不受控制，总是会冒出各种奇怪的想法，只要在公众场合看到女性，脑海中就会涌现出侵犯女性的想法，越想越觉得害怕，深怕这幺频繁地想，哪天真的行为也不受控制，真的实施了这种犯罪行为，目前很少出门，不敢去商场人流量多的地方。

上述个案有以下几个共同特点，一是早期症状多以强迫思维为主，容易伴随回避触发情境或其他自我控制性质的强迫行为。二是闯入性思维均为受害型或伤害型剧本，容易引发患者无法理解并产生质疑，伴有强烈失控感的恐惧情绪体验，进而形成强迫思维。三是在恐惧情绪主导下，患者无法构建绝对的安全感，容易在质疑强迫思维过程中产生部分认同，激活的自我防御机制很难建立在重构剧本的自我调适层面，而是简单粗暴地推开想法，以求快速平复恐惧情绪。

因此，可以采用具体化呈现策略，即如何让患者在恐惧情绪的体验中稍作停留，更改条件反射式的推开或逃离模式，可以以商议重新构建积极的自我防御机制为目标。

重点解决“不解”转化为“理解”的问题。充分了解杂念存在的普遍性，确诊的强迫思维是固化的一系列杂念密集涌现的情况，是因为早期处理不当，反复推开，反复交互形成的惯性思维模式。

可以让患者回忆成长经历中曾经出现过的不同恐怖或邪恶的杂念，同时通过回忆尝试对这些曾经的杂念进行评估，确认并不会让自己产生失控感的情绪反馈。同时帮助患者了解杂念的象征意义，并非都可以用意识层面的认知做解析，可以理解为清醒状态下，瞬间恍惚形成白日梦的闪念，一旦对杂念过度关注并错误解析，在强烈不认同的情况下，就产生了交互，容易在反复推搡中固化，形成强迫思维。

在“理解”的基础上，重点解决“强烈推开”转化为“适应共存，避免交互”的过渡。固化下来的强迫思维，从缓解到忽视，杂念与生活需要一个阶段的共存缓冲期，如何做到允许杂念的闪现，只需要认同杂念背后有着潜意识需要表达的意义就足够了，无须解析，也无须着急拆开潜意识中象征意义的盲盒，就好比在清醒时恍惚间做了一场短暂的噩梦，无须做梦的解析，做到这一点，就可以缓解因错误解构杂念带来的恐惧情绪，构建部分安全感。

在“理解”“共存”的基础上，化解曾经错误解构残留的负性情绪，重点提升尝试“面对”的能力。初步接纳情绪，并不能彻底缓解症状，但可以让患者在恐惧情绪的体验中有稍作停留的适应能力，这时候可以引导患者，尝试对曾经退避三舍的剧本以具体化呈现的方式“面对”。

引导小何抛开质疑，构建老公此时会杀害自己的剧本，会怎幺做，具体化呈现任何可能性的做法或动机，此时患者却想不出来，意味着曾经恐惧的念头，实质性的内容是虚无的。紧接着，让小何带着这种想法，和老公互动，有趣的是，互动时，小何的老公正在厨房切水果，当小何靠近时，老公递过来切好的水果塞到小何的嘴里，瞬间小何释然了。

同样让患者想象自己会如何爬上栏杆，一跃而下，并感受倒在楼下的惨状，具体化呈现实施跳楼自杀的剧本。然后引导患者自我评估，是否会做出上述的行为，小王意识到跳楼自杀是需要勇气的，要经历一系列的心理斗争，对于他而言，是没有任何轻生理由的。

需要注意的是，这种技术的使用需要有良好的咨访关系作为基础，且进行充足的准备，否则难以实现。

在“面对”的基础上，对灾难化剧本进行重构，在科学合理的剧本演绎中化解恐惧情绪。患者的灾难化思维构建的只是空洞的剧本，因为恐惧才推开。临床上，有的患者在具体化呈现剧本内容直面恐惧时，已经不再恐惧了，就好比一个经常在噩梦中惊醒的人，当他在梦中直面危险时，梦境结局就发生了逆转和变化。但是实践中，有的患者仅仅做到直面恐惧情绪还不够，

还要对剧本细节进行重构，进而构建积极防御模式，化解残留的负性情绪。

小陈因长期浏览色情网站，看到女性时，脑海确实有一系列侵犯女性的画面，正如网站影片中类似的情景。因此，在具体化呈现的过程中，小陈内心冲突是强烈的。可以让小陈把剧本细化到准备环节上，即当自己产生冲动时，需要哪些准备实施的步骤，小陈罗列的是“跟踪、撕扯、控制”这几个过程。接下来，可以引导小陈对任何一个环节进行评估，在内心冲突且不愿意占主导思维的情况下，自己具备阻止这类行为发生的能力，周围的人也会进行阻止，让小陈感受到任何环节的过程都是可控的，是可以相信当下的应变能力的，此时灾难化剧本就完成了重构，在一周反复多次练习后，回访中小陈已没有此类强迫思维。