张玲
那幺，高血压伴心衰的患者，该采取怎样的治疗策略呢？研究发现，高血压与心衰有共同的病理生理机制，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮及内皮素等血管升压素，这些激素在升高血压的同时，也可促进心肌细胞肥大和组织纤维化。因此，使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、选择性β受体阻滞剂和血管紧张素受体脑啡剂（ARNI），来阻断肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度激活，是预防高血压患者发生心衰或心衰加重的关键。
利尿剂
利尿剂主要通过排钠利尿、减轻全身容量负荷发挥降压、减轻心脏负担的作用，是心衰治疗中的基石。临床上常用的利尿剂种类比较多，各有应用原理和用法，而且每种利尿剂的不良反应也有所不同。比较适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心衰患者的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，如氯噻酮、氢氯噻嗪、吲达帕胺等。
利尿剂的使用原则为个体化及适量，剂量不足则体液潴留，剂量过大则容量不足，故患者应遵医嘱使用，切记不要自行更改药物剂量。出现呼吸困难、活动耐量明显下降、水肿加重、体重增加、尿量减少等症状时，应该及早就医，由医生调整利尿剂的用量。
ACEI/ARB
大量临床实践证实，单独使用利尿剂对高血压伴心衰患者进行治疗，并不能达到理想的效果；而将利尿剂与ACEI联合应用，不仅可以减少患者临床失代偿的机会，还能有效降低患者的心脏射血阻力，调节左心室收缩功能，进而改善心衰症状。因此，ACEI（普利类，如培哚普利）应该成为所有心衰患者的首选药物。
ACEI与ARB都是RAAS阻断剂，药理作用相似，临床应用表明二者在心血管保护及改善预后方面并没有明显差异，因此在各大指南中的推荐地位是相同的。但在副作用方面，ACEI会引起干咳、味觉障碍、皮疹和血管源性水肿等不良反应；而ARB耐受良好，故建议患者无法耐受ACEI的副作用时，可更换为ARB（沙坦类，如缬沙坦）。
β受体阻滞剂
对心衰患者而言，β受体阻滞剂（洛尔类，如美托洛尔）也是治疗的基石之一，多在ACEI/ ARB单药治疗开始后不久启用。对于有结构性心脏病/左室功能不全的无症状B期心衰患者，β受体阻滞剂可逆转重塑和改善左室功能，国内相关指南建议高血压合并慢性收缩性心衰患者终身使用β受体阻滞剂。
ARNI
临床应用表明，普利类降压药或沙坦类降压药、洛尔类降压药及ARNI（如螺内酯）联合治疗，能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率，降低心力衰竭患者的住院率，目前已成为射血分数低的心力衰竭患者的基本治疗方案。
总之，高血压伴心衰患者应该在医生指导下，坚持“黄金三角”治疗方案，即ACEI/ARB+、β受体阻滞剂+ARNI，同时正确应用利尿剂，以控制疾病进展。
