张卫刚 侯叔霞
夏天刚刚过去，来医院检查肛周疾病的人比往常多了不少。也是，经过一个夏天啤酒+烤串的“轰炸”，很多人的身体、尤其是消化道“后门”——肛门附近就开始出状况，痔疮自不待言，还有一种肛周疾病很多人却不甚了解，那就是肛瘘。
吴先生是重庆人，吃辣的水平是没的说。不仅平时喜食辛辣、油腻之物，熬夜加班后也喜欢喝点小酒、吃点裹满辣椒粉的烤串。用吴先生自己的话来说——那叫一个爽！可就在不久前，一位“不速之客”找上了门——吴先生发现自己的肛周长了个“小疙瘩”，且伴有阵阵的疼痛。吴先生想着，应该是痔疮发了，于是自己去药店配了点痔疮膏，心想着涂一涂就会好的。可没想到2周过去，“小疙瘩”仍旧红肿发热，按压上去还有明显的触痛感，排便时肛门处更是撕心裂肺的痛。于是，他又买了许多消炎药、止痛药，服用后也不见明显的改善，这下吴先生再也不敢拖延，赶紧来到一家大型三甲中医医院。在肛肠科里，医生为吴先生进行了一系列详细的检查，又通过肛周核磁，最后终于揪出造成吴先生肛门持续疼痛的“幕后黑手”——并非痔疮，而是一种隐藏极深的高位、复杂型肛瘘。
肛门周围发生的感染性疾病
肛周疾病常常让患者感觉难以启齿，然而其反复发作却也是令患者苦不堪言，给患者的日常生活带来极大的不便。那幺，肛瘘到底是怎样发生的？如何粗判自己是否患上肛瘘了呢？
所谓肛瘘，其实是指与肛管或直肠腔相通的瘘管，肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃后形成的。瘘管的一端通于肛管内肛腺的感染灶，称为“内口”；而另一端通至肛门周围皮肤，称为“外口”。
肛瘘是肛周感染性疾病的一个阶段。第一阶段为肛周感染，中医又称其为“肛痈”；肛痈成脓破溃后形成瘘道，也就叫作肛瘘。肛瘘的发生和肛门特殊的解剖结构有着密切的关系，由于肛门部位有括约肌，它可起控制排便的作用，但是它的结构对肛周感染的引流则起了不好的作用，会导致引流不通畅，所以一旦肛门部存在持续的感染，就非常容易导致肛瘘的发生。
临床上，肛瘘通常表现为3大症状：局部红肿热痛、流脓和发热。
红肿热痛 肛瘘患者的肛门会红肿热痛，这和现代医学的软组织感染的表现一致。
流脓 肛瘘因为有瘘道，所以就会有脓流出来。当然也并不是24小时不停地流脓，时好时坏，有时候患者觉得累了、肿了就会流脓。有可能一年中流脓发生好几次，当然也有可能几年都不发作。
发热 一些肛瘘患者还会伴有发热的表现。
出现上述这些症状后，患者应及时到医院肛肠科就诊，请专业的医生及时排查原因。就目前来说，肛瘘的检查方法很多，一般有经验的医生能很明确地诊断肛瘘，其中以医生徒手检查（直肠指检）为主，必要的时候再配合直肠B超、肛门造影、MRI，同时结合临床进行参考。
不仅是吃辣，免疫力低下等也是病因
从前面的介绍我们知道，绝大多数的肛瘘形成都需要经过肛周脓肿的阶段。而我们如果平时经常吃一些辛辣刺激性的、油腻的、油炸的食物，是会增加肛周脓肿的发病概率，从而间接的增加肛瘘的发生率，所以吃辛辣的食物太多会导致肛瘘。另外有研究显示，关于肛瘘的形成，以下5个方面的因素在临床上也颇为常见——
1.激素水平。肛瘘形成与人体的雄激素、雌激素都有一定的关联，而其内在的原理则和我们脸上长痤疮（痘痘）差不多，尤其是在一些年轻患者的身上，激素水平的影响更为突出。具体来说，年轻人的激素水平相对较高，肛门腺体的皮脂腺分泌会更加旺盛，但当其引流不畅时就会被堵住，此时如再遇到免疫力低下的情况，就很容易被细菌感染，继而就容易发生肛瘘。
2.肛门局部损伤。对于肛门而言，最怕遇到“拉稀”“拉不出”，这些都容易造成肛管的损伤，引发肛周感染，进而形成肛瘘。
3.炎症性肠病。流行病学数据显示，炎症性肠病的患者正逐年增加，尤其在年轻人群中，就有不少人患有克罗恩病、溃疡性结肠炎，这些炎症性肠病很容易引起肛瘘。
笔者此前也接触过不少肛瘘患者，做了肛瘘手术后，还是非常容易复发，后来经过不断地总结病历才发现，这部分容易复发的患者其实本身就有炎症性肠病，因为炎症性肠病控制得不好，肛瘘就复发了；相反，炎症性肠病控制得好，肛瘘就会好转。医学上也将这类肛瘘称之为“内科性肛瘘”。需要特别注意的是，像这类“内科性肛瘘”一般就不宜急着做手术，而是应该先治疗炎症性肠病，将炎症性肠病控制好了，肛瘘自然也就更容易轻松解决。所以在这里需要提醒大家，肛瘘也可能是炎症性肠病的一种“警报信号”，尤其是反复发作的肛瘘一定要及时做肠镜，排查一下炎症性肠病的可能，在明确没有炎症性肠病的情况下，再做处理。
4.合并肛肠科其他疾病。一些肛瘘之外的其他肛肠疾病也会并发肛瘘，比如肛裂。肛裂容易引起皮下瘘，这是因为肛裂本身就有一个突破口，患者发生肛周感染的机会则更多一些。又比如有一些痔疮手术后由于换药不到位、处理不当引起的假性愈合，也可能导致肛瘘。所以，痔疮手术以后的护理、换药也很要紧。对于肛肠疾病，多数的治疗原则往往都是“五分开刀、五分换药”，甚至有时候换药的重要性更高于开刀。换药时医生可以观察到患者肛周每天不同的变化，所以患者应积极配合医生，不要因为怕疼而不遵医嘱，也不要不愿将肛门处示人而不按时到医院换药。尤其要注意的是，不要想着自己也能换药，换药必须要请专业的肛肠科医生来换。
5.糖尿病。糖尿病患者比较容易发生肛瘘。当然，糖尿病本身并不会引发肛瘘，但是糖尿病会导致患者免疫力下降，增加患者发生肛周脓肿的概率，而一旦引发了肛周脓肿，当其自行破溃或者脓肿经手术切开引流后，就容易产生肛瘘。糖尿病患者得了肛瘘之后，首先需要积极地控制血糖，然后再进行肛瘘治疗。
治疗需既解决肛瘘，又保护肛门功能
肛瘘治疗起来会很难吗？其实，这得一分为二地看——普通肛瘘的治疗并不难，但像上文中的吴先生那样的高位复杂性肛瘘却是目前肛肠外科的疑难杂症，对它处理的难度不亚于直肠的恶性肿瘤。对于直肠恶性肿瘤一般是进行根治性的手术处理，首先考虑患者的存活率，在这个基础上再追求改善功能、提高生活质量；但由于肛瘘是一个良性的疾病，医生手术的目的也不仅仅是能治好患者，还需要考虑对患者的肛门功能进行最大程度的保护。所以，对于高位复杂性的肛瘘，如何将患者既治好又保护好肛门功能，就成为目前最棘手的问题，这也是全世界肛肠科的医生都致力于解决的困难。
目前，临床上针对肛瘘既有保守治疗，也有手术治疗。不同的方法适宜于不同的患者，尤其是提醒患者在选择具体的疗法时需要和自己的主诊医师好好沟通。
保守治疗
肛瘘在什幺情况下可以选择保守治疗呢？临床上，像那些3年、5年才发作1次的肛瘘，患者就可以选择保守治疗；有手术禁忌症的，当然只能接受保守治疗；有炎症性肠病的，也应进行保守治疗。需要保守治疗的患者可以考虑使用一些内服的中药，配合局部的外用药物。
手术治疗
手术是治疗肛瘘的主要方法，而且术式也有很多种：
1.堵塞术。堵塞术是国外非常时兴的方法，用一些生物胶将瘘管堵住，此方法简单便捷、手术时间短、费用低。不过，这种术式的缺点在于复发率太高，有70%的患者会复发。所以，目前在国内并不提倡这种术式。
2.肛瘘（瘘管）切除术。多用于治疗复杂性肛瘘。1992年，日本的高野正博开展了保留肛门括约肌的肛瘘根治术，并称之为肛瘘的解剖学根治术，具体手术方法为切除全部瘘管，保留以括约肌为主的正常组织，创面向外引流，闭锁内口部的缺损。
3.切开挂线术。切开挂线术是一种极具特色的“中西医结合”的手术疗法，主要是基于中医外科传统理论与思路，并结合现代医学的手术技术，力求更加完善地解决肛瘘的治疗问题。
所谓“切开挂线术”，就是切开法与挂线疗法的组合，旨在“部分切开，部分挂线”。所谓“切开”，就是逐渐切开瘘管，局部形成瘢痕而愈合；而所谓“挂线”，主要是在肛门括约肌这个部位，让它通过慢性割勒的作用，把内口和接近内口的管道处理掉，从而将肛门括约肌的功能损伤减轻到最小的程度，这是当前比较成熟的疗法。上文中的吴先生接受的就是这种疗法。
由于肛门处的特殊位置和解剖特征，“切开挂线术”其实需要有很多技巧，第一要准确寻找内口，这是所有肛瘘手术的关键，很多肛瘘手术的失败，都是由于这一点没有做好；第二就是局部创面引流要通畅，有的时候盲目追求创面小，缝针少，反而会遗患无穷；第三，换药的时候一定要仔细，假性愈合要看真切；第四，有些肛瘘很复杂，有很多的枝枝蔓蔓，医学上称为“交通支”，在不影响肛门功能的情况下，要清除干净，要全部剖开引流，不要残留这些交通支；第五，使用挂线疗法的，在脱线时候的处理也很关键。有些患者术后过了一段时间又复发了，就是在脱线的时候没有处理好所致，一旦没有处理好就相当于这个刀白开了。
另外，“切开挂线术”强调，手术一定要把握好手术指证，并不是想开就能开，要多方面考虑。首先就是要将炎症性肠病排除；第二是要排除结核性肛瘘，虽然现在生活水平提高了，但是还有些偏远地区、营养跟不上的人会得结核性肛瘘，这些患者也必须要用抗痨治疗才能取得最佳疗效，不适宜手术。
术后做好护理才会免遭复发
肛瘘手术后，不少患者会担心再复发。一般而言，手术以后复发的概率比较小，如果复发了，那幺首先要做的是分析复发的原因。比如考虑是否患有炎症性肠病，及时做肠镜检查；比如要分析是不是按照医嘱认真接受换药了；比如是不是年轻医生手术没有处理到位，或者是不是患者本身属于结核性的肛瘘，但没有用抗痨药物处理创面最后引起了复发。
需特别提醒的是，一般肛瘘患者手术后需住院7～10天，但要等创面真正长好其实需要2～3周的时间，在此期间，一定要按照医嘱经常到医院让专业的医生观察、换药，不要因为怕换药时的疼痛而不去随访，失去了及时处理创面的机会。
此外，肛瘘患者在做完手术后还要注意以下几点：
1.手术后第一天饮食可以主要吃流质食物，第二到第三天可以吃普通的饮食，要注意多吃些新鲜的水果、易消化或者是高蛋白的食物，这样有助于手术切口的愈合。
2.排便后尽量用温水将伤口清洗干净，尽可能的一天排便1次，便前便后用温开水进行坐浴以减轻疼痛，要保持肛门周围的清洁。
3.肛瘘手术后，患者要根据身体的情况进行适当的锻炼，这样可以增强抵抗力以及促进血液循环，才能更好地抵御疾病的侵袭。
4.平时以清淡饮食为主。比如可以多吃一些蔬菜、水果，多喝水，不要吃辛辣的食物，保持大便通畅；最好不要喝酒。
