冷晓辉 翟剑霜 薛萌 冯薇 徐静

【摘要】目的：探讨产后耻骨联合分离（pubicsymphysisdiastasis，PSD）患者的治疗方法，分享康复经验。方法：本院1例经产妇经阴道分娩后出现耻骨联合分离5cm，采用卧床制动、骨盆外固定、心理疏导及手法功能康复等治疗措施。结果：通过神经肌肉刺激生物反馈治疗仪进行耻骨联合处局部电生物治疗配合按揉曲骨、中极、气海、关元等穴位理疗10次后分离缩小至1.8cm，后转为家庭治疗，包括正确体态及日常生活功能锻炼，筋膜球按摩梨状肌及内收肌等，产后1年复查耻骨联合上缘分离1.16cm，下缘分离1.62cm，诉久坐久站或阴雨天仍觉不适，未尝试剧烈运动。结论：耻骨联合分离治疗可结合患者临床表现及影像学依据采用非侵入性的个体化治疗性锻炼方案，专注于深部核心肌肉功能正常化及功能活动的稳定，将院内治疗及家庭康复锻炼相结合以达到最佳治疗效果。

【关键词】耻骨联合分离；手法功能康复；核心肌肉训练

基金项目：江苏大学临床医学科技发展基金项目（JLY2021015）

Treatment of a case of pubic symphysis separation after vaginal delivery

LENG Xiaohui， ZHAI Jianshuang， XUE Meng， FENG Wei， XU Jing

JiangsuZhenjiang Maternal and Child Health Care Hospital， Zhenjiang， Jiangsu 212001， China

【Abstract】Objective：To explore the treatment of postpartum pubic symphysis separation and share the rehabilitation experience. Methods：A case of pubic symphysis separation 5cm after vaginal delivery in our hospital was treated with bed rest braking，pelvicexternal fixation，psychological counseling and manual function rehabilitation.Results：Local electrobiological treatment of pubic symphysis was carried out through neuromuscular stimulation biofeedback therapeutic instrument，combined with physical therapy of acupoints such as kneading qugu，zhongji，qihai and guanyuan for 10 times，and the separation was reduced to 1.8cm，later，they were transferred to family treatment，including correct posture and daily life function exercise，massage piriformis and adductor with fascia ball，etc.One year after delivery，the upper edge of pubic symphysis was separated by 1.16cm and the lower edge was separated by 1.62cm.Saying that she felt unwell after sitting and standing for a long time or in rainy days and did not try strenuous exercise.Conclusion：Pubic symphysis separation treatment can adopt anon-invasive individualized therapeutic exercise program according to the clinical manifestations and imaging basis of patients，focus on the normalization of deep core muscle function and the stability of functional activities，and combine hospital treatment with family rehabilitation exercise to achieve the best therapeutic effect.

【Key Words】Separation of pubic symphysis； Manual functional rehabilitation； Core muscle training

妊娠期耻骨联合分离属妊娠并发症，常见于孕后期、产时，有些于分娩后加重，造成局部剧烈疼痛等一系列临床症状，严重影响患者的生活质量[1-2]。围产期女性因为内分泌因素，导致骨盆韧带松弛，引起产妇活动障碍。目前临床上该病非常少见，原因至今不明，发病率虽较低，但对孕产妇生活质量造成很大影响。本文报道1例耻骨联合分离产妇的临床康复疗效及随访情况，探讨产后耻骨联合分离的康复锻炼方法。

1 临床资料

患者，女，32岁，于2020年9月14日因“停经37+2周，阴道流水1h”入院，既往体健，曾于2015年顺产一活婴，孕产期无耻骨联合疼痛等症状，专科检查：宫高33cm，腹围100cm，估计胎儿大小3400g，胎方位：左枕前，胎心146次/min，先露头，位置（-2），浅入盆，胎膜已破，羊水清，宫口开2cm，宫缩间隔6～8min，持续15～20s，骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，入院后Bishop评分5分，孕妇于2020年9月14日09：48顺娩一女婴，体重3640g，Apgar评分9～10分，羊水清，量约600mL，无脐带绕颈，胎盘胎膜自然娩出完整，产时出血200mL，会阴两度裂伤常规缝合，产时经过顺利，10：09产妇诉耻骨联合处疼痛影响活动，X线提示，耻骨联合分离5cm（图1），确诊耻骨联合分离症，指导产妇卧床，使用骨盆带，减少活动，口服钙片、止痛药等对症治疗，产后第5d患者自觉疼痛略好转，无法下地行走，要求出院。

产后第20d的X线复查：耻骨联合分离2.14cm（图2），疼痛症状减轻，但仍无法翻身及下地行走，产后第50d开始下地鸭步行走，产后第55d复查X线：耻骨联合分离2.14cm（图3），遂于产后康复MDT门诊就诊。体格检查：患者坐轮椅推入，神志清，呼吸平稳，听诊：双肺呼吸音清，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，脊柱无畸形，活动度正常，腰骶部脊柱压痛、叩痛，四肢无畸形，肌张力正常，肌力5级，关节正常，未见红肿、强直、肌肉萎缩。能自行翻身坐起，侧卧不能，行走过程中重心移动慢，步态呈特殊性鸭步态，伴下腹痛，腰背痛，耻骨联合上方存在明显固定压痛，耻骨联合处能触及增宽的间隙，压痛明显，右侧腹股沟区疼痛，左大腿内侧压痛，主动直腿抬高试验（+），左侧髋关节伸展试验（+），站立位屈曲（+），坐立位屈曲（-），stork测试（+）。

2 治疗

2.1 运用神经肌肉刺激生物反馈治疗仪对患者耻骨联合处进行局部电生物治疗，通道A1+A2+接50cm×50cm的电极粘贴在两侧大腿内收肌群的运动点上，通道A1+A2+用50cm×90cm的电极粘贴于两侧大腿内收运动神经前部的肌肉附着点；通道B1+B2+用50cm×50cm的电极粘贴于耻骨联合疼痛区。A通道是频率1Hz、脉宽300us的无调制双向电流；B通道为频率80/120/80 Hz，脉宽80/120/80us，通过促进相应区域的血液循环，缓解骨盆环的充血水肿，起到缓解疼痛的作用[2]。治疗前嘱平卧，脚同肩宽，解小便，剃阴毛。每30min/次，隔天1次，持续治疗10次，

2.2 个体化手法松解及深部核心肌肉功能训练治疗师通过按揉曲骨、中极、气海、关元等穴位，并配合腹式呼吸，起到经络调理脏腑和气血平衡功效，个体化手法松解腹直肌起始、闭孔膜、腹股沟、臀部及大腿内外侧肌群，同时通过前后髂骨调整扭转，收紧耻骨，治疗全程配合给予心理疏导。家庭训练深部核心肌群功能，改善肌肉运动能力，前5次重点干预腹部稳定和肌肉力量增强，后5次更侧重于上床，下床活动和步行训练。第6次产妇自述：行走时间长，步态稳，疼痛缓解，侧卧仍痛，第10次产妇诉：情绪好，步态平稳，生活自理，侧卧翻身疼痛均减轻。复查X线示：耻骨联合分离1.8cm（图4）。

3 追踪

患者因家庭原因拒绝第二疗程治疗，嘱继续家庭康复训练，配合正确体态及日常生活功能锻炼，配合使用筋膜球按摩梨状肌及内收肌等。2021年2月22日产后5个月复查X线示：耻骨联合分离1.4cm（图5），诉：日常生活无影响；2021年11月5日产后13个月+复查X线示：耻骨联合分离上缘1.16 cm，下缘1.62cm（图6），诉：久坐久站或者阴雨天会不舒服，未尝试剧烈运动。

4 讨论

4.1 正常情况下耻骨联合之间有着4～6mm的间隙[3]，孕期随着激素水平的变化，该间歇可以增宽2～3mm。如果间隙超过10mm时或耻骨发生错位时，即出现耻骨联合分离的临床症状[4]，经产妇与初产妇发病率基本相同[5]。造成围产期耻骨联合分离症的主要因素包括：先天性耻骨联合构造薄弱或病理性解剖关系异常；妊娠期不断升高的激素水平改变；异常分娩如：新生儿体重较大、胎头持续不入盆、阴道分娩时手术助产等，分娩时产妇屈髋过度、第二产程延长，胎儿压迫骨盆环时间长；也有个别产妇因耻骨联合构造与健康人相比相对薄弱等。临床表现以骨盆前区局部疼痛为主，严重者行走无力伴鸭步样步态、翻身困难或卧床不能行走。产伤性耻骨联合分离是因急性外力损伤，造成骨盆、大腿内侧的肌肉韧带撕裂，甚至血管断裂形成血肿。目前临床报告虽不多，但因疼痛剧烈和活动障碍，严重影响产后生活质量，甚至致残，应引起高度重视。

4.2 围产期耻骨联合分离的发生率低（1/600～1/30000）[6]，近几年却有逐渐升高趋势，其原因考虑为产妇营养过剩，正能量不足，胎儿普遍营养充足、双顶径偏大等。由于传统坐月子理念静养和缺乏有效的骶髂关节手法复位，多数患者仍采取居家自行修养及佩戴骨盆带物理矫正等常规治疗，错过最佳康复期。本例患者产后第30d才能翻身，第40d在家人协助下方可下床如厕，情绪崩溃，中度抑郁，夜不能眠。因此，尽早告知注意事项，孕期产时产后及早干预，可以明显改善患者症状和生活质量，减轻对产后睡眠、休息、哺乳等的影响[7-8]。

4.3 目前耻骨联合分离症的治疗主要有手术和手法复位两种，前者创伤大，后者复位过程复杂。既往推荐采用卧床休息、制动、止痛等保守治疗[9-10]，而大多数非创伤性耻骨联合分离症，虽通过保守治疗成功，但关于功能康复的临床数据很少，并且尚无标准化的治疗方案可用于临床物理治疗，我们目前尝试一种个体化治疗性锻炼计划，作为耻骨联合分离症的一种非侵入性功能治疗方法，重点关注核心肌群稳定性和功能锻炼。该例患者通过物理矫正、低频电刺激治疗、骶髂关节稳定性及深部核心肌群的功能锻炼，上述治疗方案具有简单易懂、无创、安全等特点，实用性强，值得推广。

参考文献

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[2] SMITH M W，MARCUS P S， WURTZ L D. Orthopedic issues in pregnaney[J].Obstet Gynecol Sur，2015，62（2）：103-111.

[3] 周江妍，黄欧平.女性盆底解剖及盆腔器官脱垂诊断评估模式[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（4）：281-285.

[4] 马乐，刘娟，李环，等.产后盆底康复流程第一部分——产后盆底康复意义及基本原则[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（4）：314-321.

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[7] 杨冬艳.电刺激治疗围产期耻骨联合分离疗效研究（附88例报道）[J].中国医学创新，2017，14（4）：72-75.

[8] 辛婵娟.85例孕产妇耻骨联合分离临床研究[J].中国伤残医学，2017，25（11）：76-77.

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[10] JAIN N，STERNBERG L B.Symphyseal separation[J]. Obstet Gynecol，2005，105（5Pt2）：1229-1232.