李铁男
(长春市中心医院 吉林长春 130000)
1 临床资料
163例患者均为2006年5月至2008年10月在长春市中心医院神经外科住院的患者,男92例,女71例,年龄平均60.5岁。术前均经CT检查确诊,并行凝血机制等常规检查,根据病人出血行血肿清除去骨瓣减压术60例、小骨窗开颅血肿清除术62例、血肿腔置管引流术/脑室置管引流术41例。本组术后复查CT患者共156例,经复查CT证实3d内再出血16例,再出血率10.26%。
2 实验方法
患者入院至手术前密切监测血压、血糖,行凝血机制检查,参考病人CT影像根据多田公式计算颅内出血量,并对患者进行GCS评分。计算各种术式的再出血率,探讨不同术式与再出血的关系。收集术后24h血压数据,计算每例患者的平均血压,对出血组与未出血组术后平均血压进行统计学分析,探讨2组术后血压变化与再出血之间的相关性。全部数据经统计学SPSS 12.0软件处理,计量资料采用均数±标准差来表示,结果采用t检验,计数资料采用χ2检验,检验标准(P≤0.05)。
3 术式与术后再出血
据表1,16例再出血病例中,15例出现于血肿清除去骨瓣减压术及小骨窗血肿清除术后,1例出现于血肿腔置管引流术后。2组间比较,不同术式对于术后再出血的发生有统计学意义。
4 凝血机制异常与术后再出血
据表1,本组病例术前存在凝血机制异常26例,其中出现术后再出血10例,对于无再出血组,2组间差异显着,提示术前凝血机能异常与术后再出血相关。
表1 凝血机能、不同术式与术后再出血的情况
5 高血压脑出血术后再出血机制
(1)在高血压情况下,由于粟粒性微动脉瘤或动脉管壁的类纤维蛋白坏死,而导致破裂出血。(2)由于长期高血压患者脑小动脉硬化,失去弹性,出血后不易凝固,再加上高血压脑出血后血肿周围水肿,也增加了手术止血难度,造成术后的再出血。
6 再出血的治疗和预防
治疗方式同初次治疗类似,可采取手术或保守治疗。多数再出血病例需二次手术治疗。其中保守治疗效果较差,且二次手术预后较未发生再出血的病例预后也明显减低。鉴于高血压脑出血开颅术后再出血死亡及致重残率极高,有必要在围手术期采取必要的防范措施。严格掌握手术适应证,对于术前血压超过200mmHg和凝血异常的患者要慎重手术。术前较理想收缩压是在180mmHg。(1)术中血肿腔暴露应充分,必要时圆形切除部份脑皮层,扩大术野,方便止血操作。(2)清除血肿时应严格做到只吸血肿不吸血肿壁,以防形成新的脑组织创面,增加止血难度。(3)止血以双极电凝为主,要求准确可靠。(4)手术中麻醉要平稳,术毕不要马上麻醉复苏,最好让患者继续处于麻醉状态,回病房后予呼吸机支持通气,如患者自主呼吸恢复,并有烦躁,可予以镇静治疗。(5)术毕拔除气管插管要轻柔,及时清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅,防止病人剧烈呛咳。(6)术后重点是控制高血压,防止血压剧烈波动。(7)保持头高30°位,以利脑静脉回流；(8)预防尿潴留并适当使用镇静剂和止痛药,以防止病人躁动。(9)一旦确诊为再出血,根据出血量多少及有无占位效应采用保守治疗或再次手术治疗。(10)术后首次甘露醇的应用应在3h后。
[1]王忠诚.神经外科学[M].湖北:科学技术出版社,1998.
[2]姬志鹏.高血压性脑出血治疗方法对病程和预后的影响[J].现代医药卫生,2006,22(12).
