蔡凤娣 陈凤玲
(广州医学院第一附属医院微创外科中心 广东广州 510120)
胆囊结石、胆囊息肉是当今社会的常见病、多发病。多年来,胆囊切除被人们尊为胆囊结石、息肉治疗的“金标准”。然而,随着现代科技的发展、内镜技术的成熟与完善,以及胆囊切除后所出现的各种并发症,如消化不良、返流性胃炎、胆总管结石发病率增高等[1],部分学者提出保胆取石、取息肉术。总结近五年我科腹腔镜保胆取石、取息肉术的经验,回顾性分析2008年7月至2009年7月我科施行的完全腹腔镜下保胆手术,探讨该术并发症及相应的护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年7月至2009年7月施行的完全腹腔镜下保胆手术75例,其中女50例,男25例,年龄在23～45岁之间。术前B超示:胆囊息肉30例,胆囊结石40例,胆囊息肉并胆囊结石5例,胆囊都有不同程度的收缩功能,胆囊壁厚2～4mm。
1.2 手术方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉,取头高脚低位,经脐部作1cm切口造气腹置穿刺套管入镜,右上腹置2个5mm穿刺套管操作。先缝线悬吊胆囊底,再用电刀于胆囊底作口,经以上其中一5mm穿刺套管口置一鞘管,一端到胆囊内,另一端留在体外,用硬性胆道镜经鞘管入胆囊碎石取石或摘除息肉。如息肉基底部胆囊粘膜出血,用压迫或去甲肾上腺素生理盐水稀释后灌注止血。结石大者用液电或弹道冲击波碎石。未排除胆总管有无梗阻者在C臂X线机下造影,证明胆囊管、胆总管通畅后用0/5可吸收缝线连续全层缝合胆囊切口,挤压胆囊无渗漏,吸净溢入腹腔内液体。胆囊创面用防粘连薄膜遮盖。根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。术后预防性应用抗生素1～2d。
2 结果
75例患者术后1～2d可进食,除1例术后第1天有少量黄绿色胆汁引出外,无其他明显的严重并发症(表1),该胆漏患者术后第2天基本无胆汁从引流管引出。所有患者术后3～5d出院。
3 并发症及护理
完全腹腔镜下保胆手术相对于小切口辅助的腹腔镜保胆手术,其对镜下取石、取息肉及缝合技术要求更高。由于术中麻醉、术者的操作技术等原因,完全腹腔镜下保胆手术存在出血、胆漏、腹腔感染、肩部疼痛等并发症。因此,为了提供更好的医疗服务和防治并发症的发生,必须严密观察术后患者并发症并做出及时处理。
3.1 出血的观察及护理
术后的出血包括了腹腔出血和伤口出血,其中最为严重的是腹腔出血。故术后应严密观察生命体征,每0.5～1小时测量1次血压、脉搏,观察患者面色、末梢循环情况及伤口敷料是否干洁,有无四肢发冷、出冷汗等休克症状,对留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液,并正确记录引流液的颜色、量、性质,一旦短时间内引流管引出大量鲜红色液体或生命体征发生变化,应立即告知医生并配合抢救。
3.2 胆漏的观察及护理
表1 75例患者术后并发症观察情况表(例)
胆漏的发生主要和胆囊壁的缝合及术中粗暴动作损伤胆管有关。若胆囊壁缝合不严密或胆囊水肿较严重,当胆囊内压升高时就容易出现胆漏。本组1例有轻度胆漏可能就是与胆囊壁水肿有关,但随着炎症的消退,胆漏可自愈。术后切口疼痛与胆漏引起的腹痛有明显的区别,若术后出现持续右上腹胀痛,并向肩背部放射,伴恶心、呕吐、低热、白细胞增高等全身症状、体征时,应考虑胆漏的可能[2]。因此,在护理工作中必须注意全身情况的观察,耐心倾听患者的诉说,了解腹部疼痛的部位、性质,并注意疼痛的轻重变化;检查引流管是否通畅和妥善固定,避免受压、折叠、扭曲,应经常挤捏引流管,避免引流管堵塞,密切观察引流液的颜色、性状及量;观察戳口敷料有无渗出、渗出液的颜色及有无腹膜刺激征。若切口处有黄绿色胆汁样液,每小时超过50m L,即可确定为胆漏。此时应及时报告医生采取相应的治疗措施,保护瘘口周围皮肤,要求患者绝对卧床3～5d,并对引流液的性状做好记录。
3.3 腹腔感染的观察及护理
引起腹腔感染的常见原因有出血、胆汁外漏进入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的症状、体征,有无持续发热,如术后3d持续高热,伴有腹部胀痛,应考虑有腹腔内感染的可能。此外,防治脐部伤口感染也是我们护理工作中不可忽略的一部分。
3.4 肩部疼痛的观察及护理
肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症,其发生可能是与残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙,刺激膈神经有关。腹腔镜手术后,有一些患者肩部有轻微的疼痛是正常的,可口服止痛药来控制,这是因为在腹腔镜手术中,腹腔被二氧化碳充满,以便手术医生看清腹腔结构,术后当二氧化碳被完全吸收以后,这些不适便可消失[3]。
总结我科近5年完全腹腔镜下保胆取石、取息肉手术的经验发现,完全腹腔镜下保胆手术对机体的损害较小且安全。尽管该手术存在出血、胆漏、腹腔感染等并发症的可能,但只要严密观察并及时做出处理,可减少并发症的发生,缩短住院时间,提高医疗服务质量。我们相信,完全腹腔镜下保胆手术将会是以后胆囊结石、胆囊息肉治疗的一大趋势。
[1]张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):241～243.
[2]保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普外科杂志,2004,19(10):598～599.
[3]曲维香.标准护理计划外科分册[M].北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1997:211～214.
