王继武

(湖北省蕲春县人民医院外科 湖北蕲春 435300)

临床上肱骨髁间骨折的病例较为少见,但是由于在人体骨骼解剖结构中,肱骨远端部位比较复杂,而且受伤以后,患者的骨折端部位多数出现粉碎和移位现象,经过外科固定治疗后,也比较容易出现再移位现象和患处的关节粘连,最终会导致肘关节部位功能受到明显限制。因此针对肱骨髁间骨折的外科治疗比较困难。近几年,本院采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板外科固定治疗肱骨髁间骨折共28例,疗效较佳,现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例均为本院外科2003年2月至2008年6月住院患者,其中男性患者16例,女性患者12例,年龄24～60岁,平均年龄为40.5岁。患者的受伤主要原因:交通车祸原因损伤16例,坠落伤7例,不小心摔伤5例。左侧部位的肱骨髁间骨折为9例,右侧部位的肱骨髁间骨折为6例,开放性肱骨髁间骨折为2例,闭合性肱骨髁间骨折为9例,合并尺神经损伤的肱骨髁间骨折为2例。肱骨髁间骨折按照AO髁间骨折标准进行分型[1]:其中C1型8例,C2型12例,C3型8例。外科手术均在患者受伤后的3h～4d内采取。

1.2 手术治疗方法

患者仰卧位,采用全麻或者臂丛方法进行麻醉,如果患者骨折结构比较复杂,拟采取的手术时间持续时间比较长或者有可能取患者自身的髂骨进行移植也应该选择全麻方式进行手术麻醉,患者需要将拟手术的肢体放置在躯干的前方位置。在外科手术治疗期间,需要常规的应用气囊止血带进行必要的止血措施。通常手术者采取患者的肘后正中切口位置经尺骨鹰嘴截骨入路,手术术中将尺神经进行仔细的游离,施行尺骨鹰嘴关节内部位的“V”形截骨手术,其尖端应朝向远端部位。将患者的鹰嘴部位截断以后,应该连同着肱三头肌键向着近侧部位翻起,这样就可以将肱骨远端部位的关节面完全暴露出来,有利于术者操作。目前对肱骨髁间骨折采取复位以及固定的主要原则是:将肱骨髁间的骨折块予以正确复位,利用克氏针将上述骨折块临时加以必要的固定或者用螺钉固定,将其转变成为髁上骨折形式,然后再依照顺序加以正确复位以及固定内、外柱髁间的骨折线,骨折线通常为矢状面的骨折线,复位的时候应当分别仔细的观察骨折线下缘以及后缘的软骨面部分是否为光滑状态,以避免可能出现轻度旋转移位等情况,也可以利用大复位巾钳钳夹予以必要的复位,然后从外面向内部用克氏针临时加以稳定的固定,或者直接的采用螺钉予以加压方式固定。接着术者需要分别将内、外侧柱的骨折予以正确处理,确认复位比较满意以后,内、外侧柱应当分别用钢板予以牢固的固定,外侧柱则可以采用长度恰当的重建板,将其塑形以后放置在外侧柱的后方部位,内侧柱钢板则可以放置在其内侧部位或者是后方部位,放置在内侧的钢板需要和外侧钢板相互呈垂直状态,这样才能有更加良好的力学稳定性,最后将尺骨鹰嘴截骨块进行正确复位,采用克氏针加张力带予以固定处理,需要放置负压引流管进行引流,逐层进行缝合关闭切口。

1.3 术后处理

患者手术结束后只需予以三角巾将患者的屈肘位悬吊在胸前,临床上常规应用抗生素3～5d。术后第2天可做被动性活动,术后第2周患者的肘关节就应当被动的做伸屈活动,活动范围要>90°,并开始主动进行活动。X片复查内固定的稳定情况以及骨折愈合进展等情况,手术结束后6～8周左右患者可以逐渐的进行较轻微的抗力训练,以恢复患肢的肌肉力量。

2 结果

28例患者手术结束出院以后均进行6～18个月随访,随访平均时间为12.5个月。除了有1例患者出现骨不连情况以外,其余的27例患者肱骨髁间骨折全部愈合。肱骨髁间骨折的愈合时间为10～24周,平均愈合时间为15.8周。用改良Cassebaum评分标准系统对其临床疗效进行评定[2]:优10例,良12例,可3例,差2例,优良率达到75.8%,其中没有出现切口部位的皮肤坏死或者感染情况,也没有出现内固定松动以及断裂等情况。只有1例患者发生异位骨化情况,1例患者因为术中牵拉,导致尺神经出现损伤,该患者经过营养神经药物治疗以后在手术后第3个月完全恢复功能。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

临床上内外侧联合入路方式对于患者肘关节部位稳定性的影响相对比较微小,但是存在部位暴露不充分,将内固定物植入的困难度有所增加,不适合相对较为复杂的肱骨髁间骨折的手术治疗。经肱三头肌舌状瓣切开这种方式对患者关节前方部位暴露情况较差,不能够早期进行功能锻炼,手术结束以后容易导致肌肉萎缩、粘连和瘢痕化等不良情况发生,还会严重影响肱三头肌的肌力以及关节功能的完全恢复。采取尺骨鹰嘴截骨入路这种方式则可以完全将肱骨远端关节面部位显露出来,这样就有利于手术者直视情况下进行骨折块的正确复位以及固定,从而避免了患者肱三头肌受到较多的损伤。将患者肱三头肌部位劈开,显露导致发生的肌肉与肌肉之间的愈合,改变成为骨与骨相互之间的愈合情况,这样会有利于患肢的功能锻炼。截骨处理以后,虽然会导致影响肘关节部位稳定情况的不确定因素出现,甚至还可能可出现截骨后的不愈合,但多数相关文献报道均未发现截骨处出现不愈合情况[3～4]。本观察组也没有发现上述情况。

3.2 内固定方法的选择

通常情况下,肱骨髁间骨折表现为骨折严重出现粉碎情况,并累及相应的关节面部位,伴有旋转方式的移位,因此,正确复位以及内固定都比较困难,在治疗上较为困难。非手术治疗方法通常不能达到满意的解剖复位,而且不能早期进行必要的功能锻炼,患者的肘关节部位功能恢复起来情况较差。手术治疗则需要将滑车以及肱骨小头进行重建,尽可能的要将内髁、外髁予以解剖复位,然后与肱骨下端部位复位及固定。关节内复位是否能达到令人满意的程度将直接影响着手术结束后患者肘关节功能的恢复情况,而且干骺端固定的情况又是决定骨折固定部位是否比较稳固的重要因素之一。之前临床上采用的Y型钢板,因为其分叉角度固定,不能与肱骨下端的解剖关系完全相符合,且在固定的时候仅仅只能够放置在肱骨后方部位,对复杂的髁间骨折不能有效的进行加压,而在手术结束后只能依靠外固定加以处理。因此此种方式在临床已经逐渐在减少使用。近年来有较多医学者提倡进行双钢板内固定处理方式,在临床上的应用已经取得了较为满意的治疗效果[4]。Schemitsch通过相关实验证实:双钢板无论是在两侧嵴上放置或者呈现90°角度,都会有最好的牢固效果[5]。本组28例患者均采用双钢板内固定处理,取得较为满意的治疗效果。

3.3 术后功能锻炼

手术治疗以后早期进行有效的功能锻炼,对于患者肘关节的功能恢复有着非常重要的作用。对于关节内骨折而言,正确且良好的解剖复位,坚强牢固的内固定处理,均有利于手术后早期的功能锻炼,是恢复患者关节伸屈功能的最佳治疗方法。患者早期采取被动活动可以是关节周围炎性反应得到有效抑制,促进关节部位的肿胀出现消退,预防切口发生感染情况。早期被动活动还可以加快关节内滑液循环的速度,减少关节的粘连现象出现。本组患者由于内固定较为牢固,手术以后均不需要利用石膏托来进行外固定处理,鼓励肱骨髁间患者进行早期主动和被动的活动,随访期间没有1例患者出现关节强直情况。

[1]荣国威,翟桂华,刘沂,等.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社,1995:90.

[2]吕琦,张朝春,陈学明,等.中空螺纹钉,双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):335～336.

[3]谢强,杨源中,林伟栋,等.经尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(7):477～478.

[4]张爽,李治伟,毕伟,等.双钢板法治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志,2005,25(1):46～47.

[5]Schemitsch EH,Tenter AF,Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma,1994,8(2):468～472.