王颖 马文录
(1.包头医学院附属卫生学校;2.包头医学院第三附属医院(北方医院) 内蒙古包头 014030)
肾性高血压可分为肾血管性及肾实质性,肾血管性高血压的产生主要是由于肾动脉的狭窄引起的肾实质缺血,从激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),从而产生高血压,而交感神经激活是肾性高血压发生的机制之一。在肾实质病变时由于肾单位减少,导致水钠潴留,交感神经被激活后。启动RAS系统,进而增加了去甲肾上腺素的释放。促血管收缩,使血管阻力增加,同时交感神经激活还可以增加心输出量,导致血压升高。
目前治疗肾性高血压的药物很多,但很多情况下;难以选择,下面就肾性高血压的药物治疗做一分析;钙通道阻滞剂近几年来在肾脏病治疗领域广泛应用,大多的临床上用于降压的CCB对肾小球的血流动力学的影响主要是扩张入球小动脉,从而引发是否可造成肾小球的高灌注反应,导致肾脏病的进展。一直倍受争议,一些动物实验显示在全身血压下降的条件CCB虽然使入球小动脉扩张,但总的肾小球跨膜压仍是下降的,说明CCB类降压药物,充分降压后并不造成肾小球明显的高滤过,高灌注反应。很多医生认为CCB类降压药以扩张入球小动脉为主,误以为会增加蛋白尿。然而实验证明,长期使用CCB治疗后蛋白尿有明显的减少。
近几年来,关于延缓慢性肾脏病的进展的大型实验均以ACEI/ARB为中心,但这些结果很多在使用ARB/ACEI的同时,患者服用了CCB类降压药物,如REHAAL、MICRCHOPE系研究中有相当比例的患者联合使用CCB,CCB在降压以外作用仍很多,动物实验显示CCB类药物有抗氧化作用。CCB药物应用后使由乙酰胆碱所引起的血管扩张得到改善。
ACEI/ARB是近10年来研究最多的降压药物,广泛应用于原发性及继发性高血压,ACEI/ARB,抑制RAS系统的研究已明确介绍了它的降压机理。现不作进一步介绍;1996年公布的欧洲多中心的研究显示洛订新组的主要终点事件发生率比安慰组低53%,表明苯那普利对多种疾病所致的肾功能不全都有有明显的肾脏保护作用。随后越来越多的研究显示,ACEI/ARB在糖尿病肾病中减少蛋白尿和延缓肾功能的进展起重要作用,使得ACEI/ARB广泛应用于糖尿病肾病的患者。关于ACEI的安全治疗一直倍受关注。在血肌酐＞265.2umoL/L.的患者应慎用,不然肾缺血及高血钾的危险将大大增加,出于安全性的原因,在早期的临床实验中未收入这部分患者,肾功能不好的患者未纳入研究,广州、南方医科大学侯凡凡教授的ESRARI研究发表后,给ACEI的应用带来了质的飞跃,ESBARI的研究结果显示,苯那普利可降低晚期慢性肾衰患者发展至ESRD的危险且其肾保护作用不依赖于降压作用,ESBARI研究发表在美国《新英格兰医学杂志》,在国际上引起极大的关注,这一研究打破了ACEI在严重肾功能不全禁用的传统观念。ESBARI研究使得严重肾病患者高血压药物的治疗多了一条选择。
2005年的ESPRI研究显示替米沙坦对慢性肾脏病,引发的高血压治疗非常有效,且不良反应发生较少,但2008年的OHTARGET研究发现,ACEI与ARB联合治疗,虽然比单用ACEI或ARB血压下降更低或尿蛋白下降更快,但不良事件发生明显升高,主要是更多的肾功能损害,这说明我们在使用ACEI或ARB大剂量治疗时,必须严密监测血肌酐及血钾。
目前美国与欧洲的指南中都优先倡导使用ACEI/ARB来控制慢性肾病患者的高血压,但已有慢性肾功能不全的患者,在控制高血压的同时,应进一步防止肾功能恶化,有关ACEI/ARB在肾脏病的使用中应注重以下几点：(1)早期应用,对于糖尿病肾病患者,在尿白蛋白/肌酐(Alb/Cr)30-300mg/g,应使用ACEI/ARB,非糖尿病肾病患病,尿ALb/Cr≥200mg/g,应使用ACEI/ARB。(2)足量应用,从小剂量开始,逐渐加量,每4～6周调整用量1次,建议除非发生不良事件,否则使用最大剂量的ACEL/ARB。(3)长期使用,无论是慢性肾病,还是高血压及糖尿病患者都应坚持长期服药,RAS阻滞药的应用应是长期的。（4）在血液透析及肾移植术后的患者中仍推荐使用ACEI/ARB,研究表明可明显降低心血管事件的发生及使死亡率下降。
β受体阻滞剂也是可选择用于肾性高血压治疗的药物之一,β受体阻滞剂选择性的结合β肾上腺素能受体,竞争性、可逆性,拮抗β肾上腺素能刺激物对各器官的作用,β受体阻滞剂通过拮抗交感神经的过度激活而发挥降压作用,主要降压机制涉及降低心排血量,通过减少肾素分泌而抑制RAAS以及改善压力感受器的血压调节作用:β受体阻滞剂可分为3类:(1)非选择性的β受体阻滞剂,代表药物有普萘洛尔,索他洛尔等;(2)选择性的β受体阻滞剂,这类药物对β受体有更强的亲和力,如美托洛尔,比索洛尔;(3)兼有αβ受体阻滞作用,这类药物在阻滞β受体的同时兼有阻断α受体,代表药物有卡维地洛,阿尔马尔,肾衰竭的患者,肾交感神及处于激活状态,使肾血管的α受体兴奋性升高,血管收缩,肾小球β受体及肾小管上皮α受体激活,RAS系统的兴奋性升高,因此选择全面阻断肾脏α、β受体的α、β受体阻滞剂对肾衰竭的患者有保护作用。
总之,在肾性高血压的药物治疗方面,ACEI/ARB类药物,在没有禁忌证的时候仍是治疗的首选。但肾实质高血压往往存在顽固性高血压,常常需联合用药治疗,故钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂可选择配伍,循证医学显示,无论是肾脏病合并高血压,还是高血压合并肾损害,单用ACEI或ARB均有益处,但联合应用ACEI及ARB治疗要慎重,而CCB类特别是长效的CCB有良好的降压作用,且对肾功能影响较小,故推荐在肾科中可广泛使用。
