张晋梅 张静 安欣然
(河南唐河县人民医院妇产科 河南唐河 473400)
发达国家剖宫产史已上升为第一或第二位剖宫产指证,近年来,剖宫产率不断上升,多次剖宫产是剖宫产率增加的重要因素,重视剖宫产史孕妇的处理,成为产科面临的重要问题,本文对我院2年来瘢痕子宫再次妊娠260例进行回顾性分析,以探讨瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年1月至2010年1月收治的瘢痕子宫再次妊娠260例,年龄19～45岁,孕周35～43周,孕次2～6次前次手术方式:子宫下段剖宫产216例,术式不明的20例,子宫肌瘤剔除术的24例(包括前次剖宫产术时肌瘤剔除14例),距离上次手术间隔年限有13例＜2年(其中5例＜6个月)28例5～18年,其余均为2～5年,260例孕妇197例在我院产检,其余随机收住,收集病例上次手术均无感染病例。
1.2 方法
经阴道试产组160例分为2组,一组孕早中期有试产意向足月临产后坚决阴道试产35例,一组为按指证协议试产125例,余100例择期剖宫产,另外阴道试产组尽量自然临产少人工干预均由经验丰富助产士及医师全程监护,适当应用胎吸和产钳阴道助产,第一次剖宫产指证为胎儿宫内窘迫和臀位且骨盆足够大着同时第二程产程破膜后宫缩乏力者可酌情静滴0.5%缩宫素,试产失败即行剖宫产终止妊娠,产后常规检查产道有无损伤,不常规检查子宫下段瘢痕,产后术后收集出血量,新生儿常规阿氏评分。
2 结果
坚决阴道试产组35例,试产成功29例占80%,6例失败其中1例先兆破裂,1例巨大儿4300g,余4例均为胎儿宫内窘迫。试产成功孕妇中有2例距上次剖宫产不足2年。协议组125例,58例试产成功,占46%。失败67例中45例为自动放弃试产等社会因素,其余的为其他因素,2组共160例87例试产成功,总试产成功率54%,其中3例小浆膜下肌瘤剔除史,产后出血2例,平均出血量180mL,新生儿窒息2例,100例择期手术组1例不完全子宫破裂为前次切口处 术前病人无临川症状,加上试产失败手术平均出血量300mL,新生儿轻度窒息8例。
3 讨论
3.1 影响瘢痕子宫分娩方式的因素
近年来 随着剖宫产指证的放宽,剖宫产率不断上升,有剖宫产手术史的产妇有上升趋势,多次剖宫产是剖宫产率增加的重要因素,而瘢痕子宫易发生子宫破裂危及母婴生命,术后围产儿死亡术后盆腔严重粘连慢性盆腔疼痛,产后出血,瘢痕妊娠的报道屡见不鲜。因此,合理掌握剖宫产指征,提高产科质量,降低剖宫产率和围产儿病死率已成为产科的焦点问题。前次剖宫产术式,子宫切口愈合情况,再妊娠间隔时间,胎儿大小,产妇及家属经济基础,医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素,其中社会因素、患方经济基础、前次剖宫产术式、再孕间隔时间占主导地位。因我国现行医疗环境因素,医生为防止子宫破裂发生,减少医疗纠纷临床医生与病人交流病情时侧重子宫破裂的可能,从而使得病人对阴道分娩缺乏信心,不愿或恐惧试产,临床医生对瘢痕子宫有手术倾向;前次妊娠瘢痕子宫的孕妇本孕要求节育率较高,医生对要求绝育的孕妇放宽手术指证,医患双方均有手术倾向:近年来手术麻醉技术的提高,术后镇痛技术的应用,减少了术中术后并发症,手术的安全性得到患者和家属的认可,无疑使剖宫产率上升,也影响了瘢痕子宫孕妇的阴道分娩率。我院35例坚决试产组29例阴道分娩也说明了,树立阴道分娩的信心的重要性。
3.2 瘢痕子宫阴道分娩的可行性
1916年Cragin提出“一次剖宫产,次次剖宫产”,这个观点是基于那时的古典术式,但随着子宫下段剖宫产的全球普及,医师造作水平的不断提高,子宫愈合情况明显改善,许多大样病例研究认为剖宫产术后阴道分娩的可行性并不增加子宫破裂的发生。近年来国内瘢痕子宫阴道分娩成功率报道20%～80%不等,本院160例试产,87例成功,母婴结局良好。经阴道试产指证:(1)前次手术为子宫下段横切口剖宫产且无感染;(2)前次手术距离此次妊娠2年以上;(3)临床检查骨盆足够大;(4)无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史;(5)在整个自然分娩期间全程监护且具备急诊输血,手术抢救条件;(6)孕妇愿意试产了解试产风险;(7)临床经验丰富的B超医师评估胎儿大小,子宫下段瘢痕厚度>3mm,延续性好。剖宫产指征:(1)前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段横切口愈合不良或术后感染;(2)此次妊娠距前次剖宫产不足2年;(3)上次指证依然存在,有2次以上剖宫产史;(4)有严重内科合并症及产科并发症;(5)多胎妊娠、臀位、巨大儿;(6)子宫先兆破裂;(7)超声子宫下段瘢痕厚度<3mm或胎盘附着于子宫下段瘢痕度;(8)病人拒绝阴道试产。
3.3 注意事项
(1)有阴道分娩指证及意向的孕妇尽早多次告知其阴道分娩的好处及风险,尽量选择自然临产;(2)美国有大样病例研究,合理使用缩宫素不增加子宫破裂的可能性,我们选择第一次剖宫产指证为胎儿宫内窘迫和臀位且骨盆足够大者同时第二程产程破膜后宫缩乏力者可酌情静滴0.5%缩宫素,不为禁忌证;(3)阴道分娩后子宫瘢痕不做常规检查,因为无症状子宫破裂检查可增加破裂出血机会;(4)试产过程专人严密监护,做好输血,产新生儿抢救,急诊剖宫产准备,最好产房具有急救条件。
总之,对于瘢痕子宫妊娠分娩,通过严格掌握阴道分娩指征,严密观察产程,及时发现处理难产,多数是可以经阴道安全分娩的,阴道试产与剖宫产相比利多弊少。作为妇产科工作者,对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择,要从多方面综合考虑,认真评估,针对每个患者的具体情况制定人性化的分娩方案。对于估计可能阴道分娩的孕妇要做好心理指导,增强其自信心,解除患者对阴道分娩的恐惧心理,提供阴道试产机会,保证母儿的共同安全,最大限度地减少不必要的剖宫产术,降低剖宫产率。%
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