陈宇
(武汉科技大学附属汉阳医院神经外科 武汉 430064)
随着社会发展,交通事故及意外伤害导致的重型颅脑损伤合并多发伤的患者日益增多,此类患者病情较重,诊治较为棘手,现将我科2006年3月至2011年3月5年间收治的重型颅脑损伤合并多发伤患者病例进行回顾性分析,将其诊治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男123例,女48例,年龄6～78岁,平均42.5岁,车祸伤129例,坠落伤27例,打击伤15例。
1.2 临床表现
双侧瞳孔等大等圆126例,一侧瞳孔散大36例,双侧瞳孔散大9例,休克状态54例,呼吸节律改变45例,心率＞100次/min66例,60～100次/min54例,＜60次/min21例。
1.3 损伤分类
合并胸部损伤36例,腹部损伤21例,颌面损伤45例,四肢骨折114例,骨盆骨折15例,脊柱骨折33例,其中3处以上损伤87例。
1.4 治疗方法
在急诊科迅速建立静脉通道补液,保持呼吸道通畅,必要时气管插管吸氧,迅速明确诊断后立即手术,本组开颅血肿清除去骨瓣减压51例,脑室外引流27例,胸腔闭式引流24例,开胸手术6例,剖腹探查30例,其中脾切除21例,肝修补6例,肠修补3例,割断脊柱减压内固定6例,四肢清创止血牵引126例,尿道会师9例,骨盆骨折大出血介入栓塞6例。
2 结果
随访6～12个月,恢复良好105例,中残24例,重残12例,植物生存6例,死亡24例,死亡率14.1%。其中合并胸部损伤死亡9例,腹部损伤死亡6例,骨盆骨折死亡3例,脊柱损伤死亡6例(均为颈椎骨折或脊髓损伤死亡)。
3 讨论
通过本组病例的诊治体会,重型颅脑损伤合并多发伤有以下病情特点:(1)重型颅脑损伤合并多发伤病情危重且复杂,直接影响呼吸循环两大系统,并且此类伤情多具有隐匿性和迟发性,常使抢救者措手不及。(2)休克发生率高,伴有颅脑损伤的多发伤休克的发生率高达26%～68%[1],胸腹腔大出血,骨盆四肢多发骨折是导致休克的主要原因,不仅加重脑缺氧脑水肿,使脑损害进一步加重,同时由于休克和高颅压引起的脑灌注不足,机体为了维持心脑的灌注,供应肾和胃肠道的动脉发生强烈的收缩,肾的低灌注和缺氧,使肾小管发生坏死变性,导致急性肾功能衰竭,胃粘膜缺血缺氧,产生应激性溃疡,若低血容量得不到纠正,则其他脏器的灌注将受到影响,极易并发MODS。(3)易发生呼吸功能障碍并发低氧血症:呼吸道梗阻、胸部损伤均可导致呼吸功能障碍,昏迷患者由于呕吐、吞咽及咳嗽反射迟钝会消失,极易导致误吸,呼吸道梗阻致呼吸困难缺氧。血气胸导致肺受压,多发肋骨骨折所致连枷胸出现反常呼吸,肺挫伤时肺水肿肺实变,肺血管阻力增加,气体交换障碍。本组病例中胸部损伤36例,而呼吸道梗阻达130例。(4)感染率高:严重创伤后机体免疫功能受抑制,昏迷病人出现误吸、气道开放,气管导管和导尿管的放置、伤口污染等引起感染。(5)漏诊误诊率高:此类患者病情复杂,时间紧迫,同时患者在昏迷状态下无法描述自觉症状及配合检查,未能对患者进行详细的体检,对隐匿、迟发的伤情出现漏诊或误诊。本组2例颈椎骨折合并脊髓损伤出现漏诊后出现死亡。(6)机体处于代谢紊乱的状态:脑氧代谢失衡,脑细胞氧利用障碍,脑缺血后再灌注损伤使氧自由基产生过多,或机体清除机制发生障碍,激素分泌失调引起能源代谢紊乱,创伤应激引起血糖变化,高代谢高动力状态使组织耗氧增加,负氮平衡加重。
重型颅脑损伤合并多发伤的抢救成功率的高低在于早期诊断,及时处理,积极生命支持、控制损害,本着先重后轻,全面兼顾,多科协作,后续综合治疗的原则,我们根据此类外伤的特点采取以下方法,取得了较好的疗效。(1)伤情的评估及判断:此类患者基本由急救车送入急诊科,由急诊科医生发出急会诊,请求多科室专科医生到场参加抢救。我们通常按照H(头部)、C(胸部)、A(腹部)、A(大动脉)、S(脊柱)、P(骨盆)、L(四肢)、N(神经)的顺序进行检查,可以在很短的时间内对病情的轻重缓急做出判断,并可防止漏诊。争取在最短的时间内进行头颈胸腹CT检查,少做或不做其他检查,以减少搬动,然后统一收治在神经外科ICU,再根据患者伤情作进一步处理。(2)积极生命支持:多发伤患者早期主要死于失血性休克和呼吸道梗阻[5],所以我们认为抢救成功的关键在于抗休克治疗的同时保持呼吸道通畅,解除肺受压,消除反常呼吸,稳定胸廓,防止纵隔摆动。我们针对此类危重病人,通常立即进行右锁骨下深静脉穿刺置管,以建立通畅有效的输液通道,补液输血扩容积极抗休克治疗。对于有呼吸道梗阻的患者,立即清除口鼻咽部的分泌物、呕吐物,紧急情况下,呼吸功能障碍者气管插管或气管切开,必要时,上呼吸机进行呼气末正压给氧。积极处理血气胸,稳定软化胸壁,对颅脑损伤合并多发伤的抢救有重要意义[3]。本组有36例颅脑损伤合并血气胸伴休克患者,通过先进行胸腔闭式引流,后进行开颅手术获得救治。(3)保护颈椎,防止颈髓再损伤:合并颈椎骨折颈髓损伤的患者早期易漏诊出现意外。我们通常对怀疑颈椎损伤的患者给予颈托固定,可起到预防和避免加强劲髓损伤的作用。本组中有2例患者因疏漏了颈部损伤的诊断而死亡,1例高位截瘫,给我们留下了深刻的教训。(4)损害控制性手术:严重多发伤急诊手术的首要目的是保命而不是彻底解除病因,手术治疗的理念是迅速控制损伤,即损伤控制性手术[4]。我们通常优先处理影响呼吸循环的损伤,如休克、血气胸、反常呼吸、脏器大出血、脑疝等。在颅脑损伤与多发伤并存的情况下,我们遵循以下原则:颅脑损伤与多发伤均重,多科会诊同时手术,这里特别要指出的是在休克患者要注意开颅手术与有关专科联合一次性手术尽量避免,除非颅脑手术能在较短时间内完成。长时间低血压和手术时间过长,可导致肾血流减少,呼吸中枢抑制而致多脏器功能衰竭的发生[5],本组有27例合并有肝或脾破裂伴休克患者,我们在抗休克治疗的同时,通过先进行肝修补或脾切除后进行开颅手术获得救治,避免了同时手术;颅脑损伤轻多发伤重,以处理危及生命的合并伤为先,动态观察颅脑伤情决定是否手术;颅脑损伤重合并伤轻重点放在颅脑损伤的救治伤,合并伤如骨折择期处理或者早期手法复位再行骨牵引石膏托外固定等简单处理。(5)预防和处理并发症:由于重型颅脑损伤合并多发伤可导致全身多个系统功能紊乱甚至衰竭,我们通常在ICU内24h进行生命体征监测,同时每天进行血液流变学尿沉渣实验,血液生化功能电解质血糖的检测,常规进行心、肺、肝、肾、胃等脏器功能的监测及保护性治疗,出现功能障碍及时处理,尽量避免出现MODS。
由于重型颅脑损伤引起的昏迷可以影响或遮盖合并伤的临床表现,造成误诊或漏诊,同时严重的合并伤引起的休克不但会掩盖颅高压引起的意识障碍,也会致颅脑损伤的病情加重,通过本组病例,我们认为,只有不但总结经验教训,深入了解此类患者的病情特点,及时做出全面的评估及判断,采取有效的治疗措施,坚持多科协作的原则,会直接影响到患者的安危和预后。
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