徐辉

吉林省吉林市人民医院心胸外科,吉林吉林132000

自发性气胸临床上一般分为特发性气胸及继发性气胸[1].其中对于继发性气胸多跟患者原患有肺部的基础疾病相关,且多发于老年人.而对于特发性气胸,则多没有明显的肺部相关基础疾病,其多好发生在青少年.对于两种类型的自发性气胸的治疗手段均包括有保守治疗及手术治疗两种[2].其中保守治疗常有对胸腔进行穿刺抽气,或胸腔进行闭式引流等,但保守治疗一般不能有效地防止气胸的复发,经保守治疗后的首次或再发性气胸的复发率可高达50%以上[3].且有1/3的病人是在治疗后的7个月内出现复发,而约一半的患者在保守治疗后仍然需要进行手术治疗.为了探讨自发性气胸的手术指征、手术方法及治疗效果,2010年1月-2012年1月该院外科对自发性气胸在确定有手术指征后,采取手术治疗,取得了较高的治愈率及大大地降低了其复发率.

l资料与方法

1.1 一般资料

选取该院外科进行手术治疗的100例自发性患者的临床资料,其中男63例,女37例.初次发病的年龄在12～64岁之间,平均年龄37.5岁.其中右侧发生气胸的57例,左侧发生气胸的43例.主要的临床表现为咳嗽、胸闷、气促及胸痛等.首次发病的患者有46例,第2次发病的患者有34例,第3次发病的患者有12例,第4次发病的患者有8例.其中最多发病次数为4次.而发病后进行胸腔闭式引流的有39例.发病到手术的时间为0.56～15个月,平均时间为4.3个月.

1.2 气胸的手术指征

①双侧出现气胸,漏气严重、时间长,胸引效果不佳者[4].②出现血气胸的.③经胸腔闭式引流术后持续有气泡从胸管逸出一周以上,不能愈合的;或持续漏气>3 d的.④复发的病例.因为气胸复发的病例再次复发的机会明显增加.⑤单个巨大肺大泡破裂的,因其会明显影响病人的呼吸功能,也是需要手术的.⑥一些特殊要求的病人,如航天员、潜水员等,对心肺要求很高的病人.

1.3 手术方法

麻醉准备:对所有患者在双腔气管插管下进行全麻,并术中进行键肺单侧通氧.体位准备:嘱患者采取侧卧位并抬高腰桥,使手臂平放向外伸展,使术侧肋间隙尽量相对性扩大,尽量移开肩胛骨.术前探查:对于术前已经放有胸管者,在单肺通氧后拔除胸管,准备好后即可进行外侧的开胸手术.手术选择:若是使用胸腔镜,则需在腋中线的第7或8肋间切一约1.0 cm的小切口,再向里放人胸腔镜.先用胸腔镜探查胸腔及病灶区域,以了解腔内的的初步情况,跟据具体情况再决定是使用胸腔镜,还是胸腔镜辅以小切口的微创手术.若是进行胸腔镜手术,还要在第3和4肋的腋前线间作-1.5 cm的切口,在两个切口中进行手术操作.若是进行辅助小切口,应在腋中线和腋前线之间的恰当肋间作一长约3～5 cm的小切口.手术进行:借助胸腔镜及切口详细探查腔内各肺叶的具体情况,如其壁层胸膜、膈面、纵隔胸膜.对于肺大泡及漏气部位不大明显者,应用胀肺及试水等的办法,来确定手术靶区和手术方法.手术处理:若合并有血胸者,应先吸尽腔内的积血及血凝块,再仔细寻找其出血点,并进行对症止血.对于无病灶的,应用切割缝合器对其肺尖部分切除;而单发有肺大泡的,应先行肺大泡的结扎术;对于多发性的肺大泡,或已有肺破裂口的,应用切割缝合器对大泡或其破裂口的基底部病灶进行完整的切除,且必要时可用5-0 Prolene的缝合线进行连续缝合以加固.在对症处理后,应用纱布对第4肋间以上的壁层胸膜进行机械摩擦以至其充血及变粗糙,再在肺表面和壁层胸膜上使用50%的葡萄糖或者滑石粉对其均匀喷洒,以固定胸膜.术毕后,在上、下胸腔内各放置一条或多条引流管引流,并在上管后,常规接以10～15 cm的H2O柱进以负压吸引腔内气体,以帮助肺复张.

1.4 统计方法

采用SPASS13.0统计软件对所得数据进行统计分析,其比率为:比率=所占例数/总例数X100%.

2 结果

经手术处理后,对所有100例患者进行120个月的随访,随访内容包括有,患者的临床病史、胸片及体格检查.对于自发性气胸术后,有70例患者完全治愈,治愈率为70%;其伴有并发症的30例,占30%,其中出现胸腔积液13例,漏气的时间延长的17例;需要再次手术的10例,占10%,其中术后因肺复张不良而需要再次进行粘连松解术的6例,术后因出血过多而需要再次手术的4例;术后死亡有5例,病死率为5%,其中因心肌梗死的有

表1 自发性气胸术后的情况

1例,心跳及呼吸骤停的有2例,因呼吸衰竭而死亡的也有2例.在随访期内呈现出复发气胸的有3例,复发时间在2～115个月内,最多在6～7月内,其复发率为3%.见表1.

3 讨论

目前临床上,对于有效治愈自发性气胸及有效预防其复发的最可靠手段是进行手术治疗[5].而现在在自发性气胸手术中首选胸腔镜配合进行,其具有独特的临床优势[6].其中手术治疗的目的就是寻找漏气点,对其进行修补或着切除,比如同时存在有肺大泡的患者,则应一起进行切除,使得患肺能迅速并有效地复张和有效预防气胸的复发.

但即使是进行了手术治疗仍有气胸复发的可能性,且术后可能具有严重的并发症,更为甚者可能会导致死亡.故对于自发性气胸,要格外慎重处理,不能有半毫轻心.且在术中要谨慎避免有潜在病变的遗留,并在术后应采取多种的有效措施进行对症处理,以促进肺部均匀完全性地复张,以有效防止气胸复发.

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[2]王强,陈跃国,曾吉林,等.基层医院开展VATS治疗自发性气胸23例分析[J].谣部医学,2007,1(19):1106.

[3]Lang-laxduns L,DE Kerangal X,Pons F,et a1.Primaryspontaneouspnelllrsothor&:one stage atrnent hy bilateral videothoraeeseopy[J].AnnThorac Surg,2008,70(2):412-417.

[4]Ayed A K,AL Dinh J.The results ofthoraeoseopic surgeryfor primary spontaneous pneumothorax[J].Chest,2009,118(1):235-238.

[5]Sawada S,Watanabf Y,Moriyama S.Video AssistedThoracoseopie Surgery for Primary Spontaneous Pneumothorax[J].Chest,2005,127:2226-2230.

[6]胡学宁,梁全发,沈振华,等.针行胸腔镜治疗原发性自发性气胸[J].中华胸心血管外科杂志,2008,21(2):81.