舒建平

湖南省怀化市第一人民医院泌尿外科，湖南怀化 418000

上尿路结石，尤其是输尿管上段结石过去首选ESWL，但由于ESWL碎石的成功率较低，患者容易出现反复腰痛、血尿、发热等症状，随着输尿管软镜在临床上的日益广泛应用，且并发症较少，尤其更适用于ESWL治疗失败的患者。而肾结石特别是不伴有肾积水及多次ESWL治疗失败的患者，更适用于输尿管软镜的治疗。为探讨输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的安全性及有效性，2012年6—10月，该院应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石18例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者18例。男12例，女6例。年龄23～49岁，平均36岁。10例曾行ESWL治疗，其中1例曾行2次ESWL。其中3例为双侧输尿管上段结石，3例为单侧输尿管上段结石，结石位于肾上极4例，中部4例，下极4例。其中多发结石7例，单发结石11例。结石最大直径3.2 cm。18例均有不同程度的患侧腰部疼痛，其中5例曾有尿路感染史。术前IVP及双肾CT检查可清楚显示集合系统的解剖结构及结石所在肾盏憩室的位置。术前2周均留置双J管。

1.2 手术方法

腰硬麻醉下，取截石位，使用9.8F Wolf输尿管硬镜拔除预先留置双J管，重新进境探查患侧输尿管，并上行至肾盂，确认不伴有输尿管狭窄等病变后，辨认肾上盏并留置一根斑马导丝做标记，同时放置另一条亲水导丝于肾盂，退出输尿管硬镜，留置斑马导丝和亲水导丝。然后沿亲水导丝放置内径12 F、外径14 FCook输尿管扩张鞘，拔掉输尿管扩张内芯，保留外鞘并在亲水导丝导引下置入7.5 F Storz Flex-X2输尿管软镜。确认进入肾盂后，拔掉亲水导丝，输尿管软镜沿斑马导丝找到肾上盏，成功定位肾盂及各肾盏并开始寻觅结石，寻及结石后控制操作手柄使镜体末端保00位置置入200 μm光纤。连接VersaPulse Power-Suite IOOW 钬激光碎石机(LUMENIS)。设置功率为 10 w(1.0 J×10 Hz)碎石，同时软镜一端连接延长管，采用人工注水，保持视野清晰，将结石粉碎至1～2 mm碎块，较大结石用套石篮取出。术毕再次检视各肾盏避免结石残留，常规留置双J管2～4周。术后第2 d复查KUB明确碎石效果及双J管位置。疗效评价：拔除双J管1个月后复查KUB、泌尿系B超或双肾CT平扫检查显示无残石或结石残块<4 mm，且无临床症状视为碎石成功。结石残块≥4 mm为有临床意义结石残留。

2 结果

该组18例均顺利置入输尿管软镜，一次进镜成功率100%。17例均可用输尿管软镜寻及结石，并成功碎石，1例碎石失败者结石残块＞4 mm,二次软镜碎石后，术后仍残留部分。碎石成功17例（94.4%)，术后无结石残留 10例(55.6%)。 残留结石<4 mm 者5例；ESWL治疗失败11例中，碎石成功率100%。6例输尿管上段结石因输尿管上移至肾脏而行输尿管软镜手术治疗，其中5例采用一期双J管扩张，二期输尿管软镜手术治疗；1例女性单侧输尿管上段结石，一期未留置双J管，直接输尿管软镜手术治疗，亦成功碎石。手术时间60～120 min，平均手术时间90 min，术后常规住院3 d，术后第2天复查KUB平片，并拔除尿管，术后第3天出院。所有手术均术程顺利，术中无输尿管穿孔、撕裂等并发症，亦无大出血及患者不适等表现，术后亦无出血、感染。1例碎石失败者结石位于肾下盏，肾盏颈部细长，套石篮、钬激光光纤置入后，软镜有效弯曲度下降，结石残块>4 mm，术后2～4周拔除双J管。术后随访1～3个月，患者症状均消失，未见结石复发。同时手术至今，输尿管软镜未见损伤，器械仍保持完整，未见异常。

3 讨论

输尿管上段结石及不伴有肾积水的肾盏结石一直是泌尿系结石中比较难处理的结石，以往的处理多依赖ESWL的治疗。由于结石成分及体积大小和位置等因素影响，肾结石的ESWL治疗效果仍不确切，据报道，ESWI治疗直径为10～20 mm肾结石成功率为69.6%；但当肾结石直径>20 mm时，其碎石成功率仅为30.8%。ESWI治疗肾下盏结石成功率也仅为37%。

虽然ESWI被认为是输尿管结石治疗的首选，但越来越多的证据显示，输尿管软镜治疗输尿管结石同样高效安全，甚至在输尿管上段结石的治疗效果上优于ESWL。FARUK等比较了ESWL、输尿管软镜及输尿管硬镜3种不同方法治疗输尿管上段结石的效果，其结果显示ESWI组中的83例患者单次碎石成功率仅为67.4%，经过第2及第3次碎石后的成功率分别为81.9%和92.8%。而输尿管软镜组的单次碎石成功率就可达96.4%，其中术中有10.7%的结石退回至肾脏，但均通过套石篮成功取出。输尿管硬镜组中有16.7%的患者因结石退回至肾脏而无法碎石。在输尿管上段治疗方法的选择，考虑到患者治疗费用及安全方面，有学者主张直径>10 mm的结石可选择输尿管镜碎石，但对于直径≤10 mm结石，ESWI仍为其第一线治疗方法。

PCNL治疗肾结石及输尿管上段结石的疗效虽确切，但是对肾脏创伤性较大，并发症较多。MOUSAVI等报道PCNL并发症的发生率可达30.3%。尤其是不伴有肾积水及肾积水不明显者，术后出血的发生率，明显升高。相比前面所述的3种微创方法而言，输尿管软镜具备更微创、有效和并发症少等优点，它可通过其灵活转角到达所有肾盏，并联合激光进行碎石。Brian等建议对于肾脏上极、中部肾盏憩室结石，输尿管软镜手术应作为一线首选治疗方法。施小东等认为，对于直径≤2 cm的肾下盏结石患者，若同时合并肥胖、ESWL术失败或者预计ESWL疗效不佳的、一水草酸钙、胱氨酸结石、肾下盏憩室内结石、输尿管结石、孤立肾，输尿管软镜是其理想的治疗选择。当肾下盏结石＞2 cm时，碎石成功率明显下降，手术时间亦延长，同时输尿管软镜长时间主动弯曲及钬激光的热作用会对其产生较大的损伤，故不建议首选输尿管软镜手术治疗。

总之，由于输尿管软镜的安全性及有效性，完全可作为大部分上尿路结石的首选治疗方式，同时术中注意操作，可以明显降低因意外操作所造成的额外成本的增高。

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