黄宝平 岳金让 袁 举
河南省人民医院，河南郑州 450003
越来越多的研究证据表明血糖波动引发的氧化应激，损伤血管内皮，是导致糖尿病慢性并发症的高度危险因素，甚至超过了单纯的持续高血糖[1-2]。脆性糖尿病以血糖的大幅波动为临床特征，胰岛β细胞的功能严重衰竭，而又对胰岛素极度敏感，多次胰岛素注射常常难以使血糖达到满意控制，需要胰岛素泵的治疗。为探讨快速平稳控制难治性脆性糖尿病患者的血糖，分析试验中护理重点和此试验的安全性，该研究对2010年3月—2011年10月该院收治的超空腹状态下调整胰岛素泵基础率实验的16例难治性脆性糖尿病患者的临床资料回顾性分析。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
来自该院内分泌科住院的脆性糖尿病人16例，男7例，女9例，符合1999年WHO的糖尿病诊断标准。平均（32.6±16.2）岁，平均（5.2±8.7）年。应用胰岛素泵至少3个月，72 h内至少有1次低血糖。
1.2 方法
患者入院后，经规范饮食，每天至少测9个时点的血糖（三餐前及三餐后2 h，睡前、午夜及凌晨3点），有低血糖时加测。根据血糖，按常规方法调整胰岛素泵基础率和餐前量至少5 d。对血糖大幅度波动，频繁发生低血糖者，72 h连续血糖监测结束后开始禁食，至少24 h，每天进水量不少于2 L，尽量减少体力活动。取患者现用胰岛素泵的最低基础率，测血糖2 h/次，血压、心率、体重，必要时急查电解质。血糖维持在4.4～6.7 mmol/L，不超过4.0～7.8 mmol/L。若血糖8～11 mmol/L，立即将1 U胰岛素泵入1 U胰岛素，若血糖11～15 mmol/L,+2 U，若血糖>15 mmol/L，+3 U，追加胰岛素后1 h测血糖，2 h后规律检测。若仍高，按上述方法追加，测血糖同上。需连续2次需追加，基础率加0.1 U/h。若血糖<4 mmol/L，进食10～20 g碳水化合物，1 h后测血糖，2 h后规律检测。若连续两次测血糖<4 mmol/L，减少基础率0.1 U/h。若电解质紊乱，轻者口服补充，重者经静脉注射补充。血糖稳定且不需调整基础率24 h后，定时定量进食。全天基础量的80%作为餐前量，平均分配至三餐。测血糖同上[2]。胰岛素调整同上。最后确定基础量和餐前量。血糖平稳达标（4～10 mmol/L）且不需调整胰岛素量后，每天至少测9个时点的血糖（三餐前及三餐后2h，睡前、午夜及凌晨3点）连续2 d，有低血糖时加测。
1.3 统计方法
所有数据采用SSAS 13.0统计软件统计，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，试验前后的比较采用配对t检验[3]。
2 结果
2.1 试验前后CGMS日内和日间血糖波动参数的比较
选取试验前后CGMS中有效的48 h的监测结果对进行血糖波动参数进行的计算，其中2 d计算结果的平均值作为日内血糖波动参数为2 d计算结果的平均值。日内血糖波动参数中只有晚餐后3 h平均血糖试验后与试验前比差异无统计学意义（P>0.05）,其他各参数试验后均比试验前有改善明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。试验后与试验前比，日间血糖平均绝对差（MODD）也有改善显着改善，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
表1 试验前后血糖波动参数的比较
续表1
表2 试验前后全天9个时点血糖谱的比较（mmol/L）
2.2 试验前后全天9个时点血糖谱的比较
试验后早餐前、晚餐后血糖较试验前降低，差别有极显着性差异有统计学意义（P<0.01）。试验后早餐后2 h、中餐前、晚餐前及睡前血糖较试验前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。而中餐后、0时、3时血糖差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 低血糖发生的情况
试验前1周内16例患者共发生可测到的低血糖212次（血糖<4 mmol/L），最低血糖1.2 mmol/L，平均每人2.3次/d。其中前4 d因患者出现低血糖反应共测得低血糖94次，平均每人1.54次/d。后3 dCGMS发现低血糖118次，平均每人3.3次/d。血糖平稳且不需调整胰岛素量后，在1周内共发生可测得的低血糖5次，均为CGMS发现血糖<4.0 mmol/L，无低血糖反应,差异有统计学意义（P<0.01）。
3 讨论
脆性糖尿病是以血糖的大幅波动为临床特征,临床上确有一些难治的脆性糖尿病人患者在临床上存在,以常规方法调整胰岛素泵的胰岛素剂量难以平稳控制使血糖平稳控制[4]。用超空腹状态下调整胰岛素泵基础率,很快使血糖很快稳定。进食后根据餐后血糖调整餐胰岛素量,可以快速平稳的控制使这部分病人患者的血糖快速地达到平稳的控制。
该研究针对脆性糖尿病患者调整胰岛素泵的基础率，对患者血糖进行控制，对患者试验前后血糖波动参数的比较 （P<0.05）；对患者试验前后全天9个时点血糖谱的比较（P<0.05，P<0.01）。
超空腹状态下调整胰岛素泵基础率快速控制难治性脆性糖尿病患者血糖研究中要对密切监测血糖、血压、心率、血压、电解质等指标密切监测。在睡前和餐前时段低血糖发作，特别是胰岛β细胞的功能严重衰竭，而又对胰岛素极度敏感外，胰岛素泵基础率和餐前大剂量分配不合理以及部分病人有潜在的胃轻瘫患者。只要护理工作做到认真细致、及时处理，该研究是安全的[5]。
[1]周健,贾伟平,喻明,等.动态血糖参数正常参考值的建立及临床应用[J].中华内科杂志，2007（46）:189-192.
[2]施慧玲.四种胰岛素强化治疗方案对新诊断2型糖尿病患者血糖控制及血管内皮功能的影响[D].广州：中山大学,2010.
[3]The effect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent diabetesmellitus.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group[J].N Engl J Med，1993，329(14):977-986.
[4]Ceriello A,Esposito K,Piconi L,et al.Oscillating glucose is moredeleterious to endothelial function and oxidative stress than meanglucose in normal and type 2 diabetic patients[J].Diabetes，2008，57:1349-1354.
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