林建，李加宾，张文清，徐三荣
福建医科大学附属漳州市医院麻醉科，福建漳州 363000
胸腔镜下肺叶切除手术与传统的开胸手术相比较，具有创伤小、术后康复快等优点，因此越来越广泛应用于临床， 但胸腔镜术后患者的疼痛程度与开胸手术基本相似[1]。 术中需要大量的阿片类镇痛药来抑制手术操作的应激反应；术后患者疼痛剧烈，当深呼吸、咳嗽和变换体位时，会明显加剧疼痛的程度，从而导致肺部相关并发症，影响患者胸腔镜手术的预后。 随着麻醉科可视化超声技术的快速发展， 超声引导下胸椎旁神经阻滞可以提供良好的术中、术后镇痛，效果确切、具有较高的准确性和安全性[2]。该研究选取2019 年1—12月该院收治的92 例患者为研究对象，对右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺叶切除术患者中的应用价值进行了分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究回顾性分析了于该院行胸腔镜下肺叶切除术的92 例患者的临床资料，纳入标准：符合行胸腔镜下肺叶切除术的指征，无严重的心脏、肝脏、肾脏等原发疾病，患者均知情同意。 排除标准：①术前合并神经系统疾病、血液系统疾病和免疫系统疾病的患者；②合并严重的心脏、肝脏、肾脏等原发疾病的患者；③具有慢性疼痛病史的患者； ④目标穿刺部位出现瘢痕或者明显感染的患者；⑤合并脊柱畸形的患者；⑥近2 周接受肾上腺素受体激动剂或阻断剂治疗的患者。
92 例患者根据胸椎旁神经阻滞药物的不同分为观察组与对照组：观察组46 例，男25 例，女21 例；年龄45～72 岁，平均(55.73±9.14)岁；身体质量指数21～25 kg/m2，平均(23.95±1.64)kg/m2。 对照组46 例，男24 例，女22例；年龄46～71 岁，平均(54.39±8.27)岁；身体质量指数21～24 kg/m2，平均(23.87±1.73)kg/m2。 两组的基线资料对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
患者进入手术室后建立静脉通路，鼻导管吸氧，常规监测NIBP、HR、RR、SpO2和ECG。
麻醉诱导前，两组患者均静脉注射舒芬太尼（国药准字H20054172）0.1 μg/kg 和咪达唑仑 （国药准字H20031071）0.03 mg/kg，在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞。具体方法：患者取侧卧位，选择S-Nerve 便携式超声仪（Sonosite 公司，美国），用高频线阵探头准确定位患者的T5 棘突， 然后将探头长轴沿肋间方向往外移动，辨认横突、肋横突上韧带以及胸膜，标记探头外侧0.5 cm 处作为穿刺点；常规消毒铺巾，采用平面内穿刺技术，将18G 穿刺针逐步引导进入胸椎旁间隙，当回抽无气无血后注射药物。 对照组注射20 mL 的0.5%罗哌卡因（注册证号H20140764），观察组注射20 mL 含有1 μg/kg 右美托咪定（国药准字H20183219 ）的0.5%罗哌卡因混合液；注药时可见胸膜下压征，注药后在椎旁间隙可见低回声液性暗区。 注药后20 min 内，每隔5 min 对患者进行酒精擦拭，以测定冷感觉消失平面。
麻醉诱导：胸椎旁间隙给药30 min 后，开始麻醉诱导，具体如下：静脉注射丙泊酚(国药准字H20123137)2 mg/kg，顺苯阿曲库铵(国药准字H20090202)0.3 mg/kg 以及舒芬太尼0.4 μg/kg， 然后给予面罩加压通气5 min后插入双腔气管导管。
机械通气： 气管插管后接Drager Fabius Tiro 麻醉机进行控制呼吸，呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～15 次/min，使患者的呼气末二氧化碳分压维持于35～45 mmHg。
麻醉维持： 丙泊酚血浆靶浓度2～3 μg/mL 进行靶控输注，瑞芬太尼(国药准字H20030199)血浆靶浓度3～4 ng/mL，顺苯阿曲库铵2 μg/kg/min；缝皮时关闭所有药物的输注， 待患者清醒且自主呼吸恢复后拔除气管导管，送麻醉复苏室观察。
术后镇痛：所有的患者都在手术完成前20～30 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，连接静脉镇痛泵，泵内含有100 mL 镇痛药液（舒芬太尼2.5 μg/kg、右美托咪定2 μg/kg、托烷司琼(国药准字H20052460)10 mg，背景剂量2 mL/h，锁定15 min，单次按压0.5 mL。
1.3 观察指标
①比较两组患者的阻滞起效时间、 阻滞平面固定时间、阻滞节段、手术时间。
③比较两组患者术后2 h、术后6 h、术后12 h、术后24 h 和术后48 h 的VAS 疼痛评分，即0 分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t 检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸腔镜手术情况和胸椎旁神经阻滞情况
两组患者的阻滞起效时间、阻滞平面固定时间、阻滞节段、手术时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
表1 两组患者的胸腔镜手术情况和胸椎旁神经阻滞情况比较（±s）
表1 两组患者的胸腔镜手术情况和胸椎旁神经阻滞情况比较（±s）
组别阻滞平面固定时间(min)阻滞起效时间(min)阻滞节段(个) 手术时间(min)对照组（n=46）观察组（n=46）t 值P 值16.17±2.34 15.93±1.48 0.588 0.558 1.49±0.37 1.50±0.38 0.128 0.898 5.29±0.74 5.27±0.83 0.163 0.871 124.36±17.28 122.25±18.34 0.568 0.571
2.2 两组胸腔镜术后的VAS 评分
两组患者术后2 h、术后24 h、术后48 hVAS 评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后6 h、12 h的VAS 评分明显低于对照组， 差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
表3 两组患者术后不同时间的VAS 评分比较[（±s），分]
表3 两组患者术后不同时间的VAS 评分比较[（±s），分]
组别术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组（n=46）观察组（n=46）t 值P 值2.89±0.94 2.75±0.86 0.781＞0.05 4.25±1.13 3.14±0.36 4.838＜0.001 4.59±1.38 3.27±1.04 5.002＜0.001 2.57±0.43 2.49±0.57 0.760＞0.05 2.72±0.53 2.65±0.44 0.689＞0.05
3 讨论
胸腔镜下肺叶切除术患者常常遭受严重的围术期疼痛。 术中剧烈的疼痛刺激可引起交感神经兴奋性增加，导致高血压、高血糖以及高氧耗，对患者的循环系统、神经系统以及消化系统等造成不良的影响；术后若未对疼痛进行有效和及时的控制， 会严重影响患者的咳嗽排痰以及深呼吸，引起肺炎、肺不张、二氧化碳蓄积以及缺氧等多种并发症的发生[3-4]。 同时术后的急性疼痛处理效果不佳，可能会逐渐发展成慢性疼痛，不利于患者的术后康复[5-6]。 因而，采取积极有效的疼痛控制方法能显着减少各种并发症的发生， 加快胸腔镜下肺叶切除术患者的术后康复。
大量的研究发现， 在胸腔镜手术前应用胸椎旁神经阻滞能明显减轻患者在术中的应激反应， 具有明显的镇痛效果， 但是单次注射局麻药物往往无法满足开胸术后的镇痛要求[7]。 右美托咪定作为高选择性α2 肾上腺素受体的激动剂， 其镇痛机制主要是通过作用于脊髓以及中枢的α2 受体，抑制去甲肾上腺素进一步释放，从而抑制伤害性刺激以及疼痛信号的传递。 同时，右美托咪定可激动外周血管平滑肌细胞α2B 肾上腺素能受体引起微循环血管收缩， 有助于降低局麻药的吸收而延长其作用时间[8]；还可阻断敏感性电压门控钠通道，抑制神经细胞膜动作电位，产生局麻药样效应[9-11]。
该研究结果发现， 观察组患者胸腔镜下肺叶切除术中的瑞芬太尼使用剂量和异丙酚使用剂量明显低于对照组， 表明右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞可以明显减少胸腔镜下肺叶切除术中瑞芬太尼使用剂量和异丙酚使用剂量，减少麻醉药物的使用。 观察组胸腔镜术后6 h、12 h 的VAS 评分 （3.14±0.36） 分、（3.27±1.04）分明显低于对照组,这与魏智慧等[12]学者在相关研究中得出右美托咪定联合罗哌卡因后12 h 的VAS 评分为（3.19±1.05）分，要明显低于单一用药麻醉，与该文所得结论相一致， 表明右美托咪定联合罗哌卡因具有比较显着的临床镇痛效果。
综上所述， 右美托咪定联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞在胸腔镜下肺叶切除术患者中具有比较显着的应用价值， 可以明显减少胸腔镜术中全身麻醉药物的使用，有效改善胸腔镜术后的镇痛效果。
