王宏臻 ，符定军 ，萧如凯 ，黄金香
1.厦门长庚医院泌尿外科，福建厦门 361028；2.新余市渝水区城北街道沙土社区卫生服务中心，江西新余 338000
全球范围内，出现前列腺癌的男性患者人数位居恶性肿瘤的第2 位，属于恶性肿瘤中较为常见的一种。近年来诊断前类腺癌可靠方式仍旧是前列腺系统性穿刺活检，尤其是经直肠超声引导下前列腺穿刺活检逐渐成为诊断前列腺癌的主要方法，安全性高。但是活检术后常出现排尿困难、出血、疼痛、发热等并发症，由于并发症较为罕见，所以早期不易发现，从而造成不可逆的后果；特别是脓毒血症发生和感染性休克，可危及生命，是最严重的并发症。该研究选取476 例患者，从术前准备、麻醉选择、术中肠道处理、术后用药等多项处理，旨在探讨降低经直肠超声引导下前列腺穿刺活检感染并发症发生的有效办法。现将2009 年7 月—2018年12 月476 例前列腺穿刺活检术患者相关研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009 年7 月—2018 年12 月的经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术患者476 例，经医院伦理委员会批准和患者知情同意。分为两组，2009 年7月—2014 年 3 月共 240 例（A 组），年龄 50～83 岁，平均年龄 62.3 岁，选择局部麻醉；2014 年 4 月—2018 年 12月共 236 例（B 组），年龄 52～84 岁，平均年龄 64.5 岁；选择静脉全身麻醉。穿刺指征以《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[1]的标准制定：直肠指检发现结节或质地偏硬，任何PSA；超声发现低回声结节，CT 前列腺占位，MRI 发现异常信号，任何 PSA；PSA＞10 ng/mL；PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA 异常或者 PSAD 值异常。相关研究[2]报告糖尿病和术前插管是前列腺活检后感染的独立危险因素。术前两组患者从留置尿管、糖尿病例数比较；以及从年龄、PSA、前列腺体积等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者中术前控制基础疾病，如慢性肺炎控制感染；糖尿病患者血糖控制在正常范围；泌尿道感染患者行尿液培养，并抗感染治疗；尿潴留置导尿管；长期服用抗凝血药物患者，停药7 d；高血压患者若服药：复方利血平氨苯蝶啶片、利血平，停药7 d。术前均行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、超敏C 反应蛋白、胸片等检查。术前3 d 开始服用肠道抑菌药：甲硝唑片（国药准字H61020092），用药剂量为0.4 g/次，3次/d，1 个疗程为7 d[或应用甲硝唑缓释片(国药准字H20055873)，0.75 g/次，1 次/d，连续服用 7 d，7 d 为 1个疗程，给药方式为饭前1 h 空腹情况下整药吞服]，红霉素片 （国药准字 H61021632） 口服，0.75 g/次，3 次/d[或左氧氟沙星片 （国药准字 H20000655） 口服，0.5 g/次，1 次/d）]，术前 1 d 少渣饮食，口服复方聚乙二醇电解质散（国药准字H20040034），给药方式为将药物溶于水中，搅拌至完全溶解后，分次口服，配成2 L 的溶液，约1 L/h 的速度口服，在排出液变为透明液体时结束给药。术前2 h 清洁灌肠，以保证肠道清洁。术前 0.5～1 h以左氧氟沙星注射液0.5 g 防治感染。
仪器设备：美国GE 超声彩色多普勒超声，探头频率6～10 MHz 配Bard 前列腺自动穿刺枪带穿刺架及18G 活检针，标本槽长度22 mm。
1.2.2 手术操作 A 组：平卧位置F18 三腔导尿管，膀胱内注入100 mL 生理盐水之后夹闭导尿管；取左侧卧膝胸位，肛周以碘伏溶液消毒，1% 利多卡因凝胶20 mL直肠粘膜表面麻醉，直肠内用环钳将碘伏纱布条消毒至距状约以上约10 cm，以经直肠超声，观察前列腺的超声图像，设定穿刺区域及穿刺线，共10 针另加可疑病灶穿1 针，每穿刺1 针后，穿刺针以碘伏重复消毒1次。
B 组：静脉麻醉下，截石位，置F18 号三腔导尿管，膀胱内注入100 mL 生理盐水之后夹闭导尿管；肛周消毒，直肠内用环钳将碘伏纱布条消毒至距状约以上约10 cm，并用灌食空针以碘伏肠道冲洗，极个别患者肠道准备条件不理想，见直肠内仍有大便残渣，碘伏反复冲洗仍未能冲洗至冲洗液清，此时以带线纱布条填塞于直肠上方约10 cm，将粪便残渣隔离，之后再以碘伏冲洗，直至冲洗干净；经直肠超声，观察前列腺的超声图像，设定穿刺区域及穿刺线，共10 针另加可疑病灶穿1 针，每穿刺1 针后，穿刺针碘伏重复消毒1 次。穿刺完成后以碘伏纱布压迫直肠穿刺创面5 min，加取一块碘伏纱布并填塞至术后6 h 取出。
两组术后均行CBC+PCT 检查，并以抗生素防治感染，若术前较长时间使用喹诺酮类抗生素患者，术后以头孢三代防治感染，以防对喹诺酮类耐药。
1.3 观察指标
术后1 周内有以下情况：术后感染诊断依据《医院感染诊断标准》[3]。泌尿系统感染标准： ①患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，伴或不伴发热，尿检白细胞≥5 个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养；②清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌数》105 cfu/ mL。血液系统感染标准：①体温升高＞38 ℃或低体温＜36 ℃，可伴有寒战；②血培养分离出病原微生物。一般感染：菌血症、菌尿症、脓毒血症。
脓毒血症[4-5]：脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/（或）组织灌注不足。脓毒性休克：指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。重度脓毒血症[5]:伴器官功能异常表现的脓毒血症。脓毒性休克: 收缩压低于90 mmHg 或者减低在40 mmHg 以上且时间超过1 h 或者依赖医学手段维持血压、平均动脉压低于60 mmHg，毛细血管再充盈时间在2 s 以上，尿量减少，高乳酸血症，四肢厥冷或者皮肤产生花斑。
1.4 统计方法
采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料
对两组一般资料进行比较，两组在年龄（岁）、PSA及前列腺体积方面均无差别，差异无统计学意义 （P>0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较（±s）
表1 两组患者一般资料比较（±s）
项目A 组 （n=240）B 组（n=236）t 值 P 值年龄（岁）PSA(ng/mL)前列腺体积（mL）65.1±9.5 16.7±8.6 52.1±21.3 63.9±10.1 18.0±8.7 48.9±28.6 1.335 1.639 1.386＞0.05＞0.05＞0.05
2.2 患者间术前下尿路症状
对比两组患者术前下尿路症状发生情况，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 两组患者术前下尿路症状比较
2.3 糖尿病患者例数
两组患者中糖尿病患者例数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组糖尿病患者例数比较
2.4 术后7 d 两组患者感染发生率比较
术后 7 d 随访，A 组 240 例患者中 15 例发生感染，占 6.3%，其中5 例为脓毒血症，占2.1%。B 组 236例患者中: 其中尿路感染3 例、菌血症1 例，无发生脓毒血症。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、表5。
表4 两组间术后发生一般感染比较
表5 两组间术后发生脓毒血症比较
3 讨论
穿刺活检病理学检查是诊断前列腺癌的 “金标准”。前列腺癌98%腺癌，75%起源于外周带，20%起源于移行带，5%起源于中央带，活检方法主要有经直肠或经会阴穿刺活检两种途径； 临床上经直肠超声引导前列腺穿刺活检可取得多部位的前列腺组织，但是经直肠前列腺穿刺活检可能将肠道内细菌带入前列腺组织内、血循环及泌尿系统，引起尿路感染，甚至脓毒血症，并发感染性休克。相关研究报告脓毒血症发生率约为1.7%[6]老年患者，常合并全身慢性疾病，特别是糖尿病的患者对手术耐受差。
直肠下端壶腹部是粪便排出前暂存部位，据报告，粪便中死菌和活菌约占粪便固体总量的20%～30%。最常见的致病菌是大肠埃希菌、粪球菌。Adamczyk P 等[7]在112/159 例患者前列腺活检前的直肠拭子中发现了大肠杆菌，直肠拭子的评估对于确定抗菌预防至关重要。怎幺尽可能达到无菌状态极为重要，对术前肠道准备主要两方面：肠道清洁、肠道抑菌；肠道清洁，口服导泻及灌肠方法是最常用的方法，术前1 d 少渣饮食，口服复方聚乙二醇电解质散在排出液变为透明液体时结束给药。术前2 h 以温生理盐水清洁灌肠，以保证肠道清洁。术前3 d 肠道抑菌药使用。穿刺前碘伏直肠冲洗，碘伏是一种以表面活性剂为载体和助溶剂制成的含碘复合物，具有广谱，能杀灭病毒、细菌繁殖体、真菌、原虫等，对粘膜刺激性小，无腐蚀作用，且毒性低，作用持久，有效杀灭大肠杆菌，沙门氏菌。术前穿刺前使用碘伏直肠内冲洗，及碘伏棉球消毒，可达到良好效果。Zhang XH 等[8]报告聚乙二醇电解质散与聚维酮碘灌肠联合制备方案可显着降低活检后感染率。
A 组选择1% 利多卡因凝胶20 mL 直肠粘膜表面麻醉，术中患者因精神紧张及疼痛影响，因此耐受较差，肛门括约肌不够松驰，直肠内消毒不够彻底，在消毒过程中容易损伤肠道粘膜，易导致穿刺过程中细菌进入血液。B 组中采用静脉全身麻醉，肛门括约肌松紧度直接影响消毒效果。截石位，稍头低臀高位，更方便于直肠内消毒；麻醉完成后，手指探查肛门括约肌松紧度，确定肛门括约肌足够松驰；部分静脉麻醉患者由于麻醉深度不够，影响肛门括约肌的松弛度，以致影响消毒效果；此时可请麻醉医师加深麻醉深度；给予少量肌松剂或加用“咪达唑仑”。灌食空针抽取碘伏反复直肠内冲洗，再以碘伏绵球消毒至肛管以上约10 cm。部分患者因肠道准备不够充分，碘伏冲洗直肠时仍有大便残渣，此时以带线纱布（带线纱布易取出）填塞直肠上方（约距肛管10 cm 以上），隔绝大便残渣后，再碘伏冲洗及消毒。前列腺穿刺后可能产生小血肿形成容易诱发前列腺脓肿，穿刺完成后以碘伏纱布覆盖创面，再以食指压迫穿刺创面5 min，避免小血肿的形成，此操作在局部麻醉下难以进行。术后碘伏纱布填塞并在直肠内保留6 h，减少肠管内细菌量，并降低细菌与创面接触，从而达到预防感染的目的。
感染是前列腺活检常见的并发症，术后例行血常规、CRP、PCT 检查，进行感染指标评估[9-10]；若发生感染应考虑喹诺酮耐药大肠杆菌的可能，该研究表明，A 组240 例患者中发生感染（菌血症、菌尿症）15 例，占比6.3%，B 组236 例患者中4 例发生感染 （菌血症、菌尿症），占比 1.7%，B 组感染发生率明显低于 A 组 （P＜0.05）。与Liss MA 等[11]报告的感染性并发症发生率从0.1%～7.0%，脓毒血症发生率从0.3%～3.1%，多数严重感染患者喹诺酮耐药，应经验性使用碳青霉烯类、阿米卡星或第三代头孢菌素进行治疗。研究结果一致。前列腺穿刺活检术中最为严重的并发症为脓毒血症，该研究结果表明，A 组脓毒血症 5 例，B 组脓毒血症 0 例，A组脓毒血症发生率明显高于B 组（P＜0.05）。
综上所述，比较两组术后感染发生率，在术前同样准备、术后同样处理情况下，B 组感染率明显少于A组，特别是未出现脓毒血症的发生。故采用静脉麻醉，直肠内多层次消毒，尽量使之达无菌状态，可降低感染发生率，特别使脓毒血症发生率明显降低。
