邵玉昭

福建省厦门市仙岳医院精神科6 区，福建厦门 361012

护理不良事件指在诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件[1]。不良事件的发生给患者带来生理、心理的损害，也影响医疗质量和医患关系，为此，政府及卫生行政主管部门已经建立了的护理不良事件报告制度，也在不断完善中、规范中[2]。精神障碍患者由于精神症状的影响，常常会出现伤人毁物、自杀、自伤、擅自离院等一系列的安全问题。在护理过程中，保证患者的安全和避免不良事件的发生是精神科护理工作的工作重点。该文对2017 年10 月—2019年9 月该院上报312 例护理部的护理不良事件进行分析，找出其发生的原因，并提出相应的对策，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究回顾性分析厦门市精神卫生中心护理系统上报护理部的住院精神障碍患者不良事件，共312 例。该文中护理不良事件患者损害结局分级标准采用中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为4 个级别，分级标准，内容如下。Ⅰ级警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级不良事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害。Ⅲ级未造成后果事件：虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

1.2 方法

统计312 例护理不良事件，根据不良事件发生的原因、经过、结果及与护理人员的关系等进行建档保存，该研究调查内容包括不良事件分类、损失结局、发生的时间、原因、特点等，采用自编的精神科患者不良事件分析表进行回顾性根源分析。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计数资料以频数和百分率（%）表示。

2 结果

2.1 不良事件分类和患者损伤结局

9 类护理不良事件中，精神科发生频率在前4 位的分别是：伤人毁物、跌倒、自伤自杀、擅自离院。

患者损伤结局参照中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统” 分级标准，患者损伤等级为Ⅰ级1例 （0.32%），Ⅱ级 148 例 （47.44%），Ⅲ级 120 例（38.46%），Ⅳ43 例（13.78%）。1 例Ⅰ级损伤事件是精神科患者自杀所致死亡。产生法律纠纷的主要是患者自杀、自伤、伤人及外逃。见表1。

表1 312 起不良事件分类情况

2.2 不良事件的主要原因及时间

312 起不良事发生时段：6∶00～12∶00 时 111 例 （占35.58%）；12∶00～18∶00 时 87 例 （占 27.89%）；18∶00-24∶00 时 70 例（22.44%）；0∶00-6∶00 时 44 例（占 14.10%）。不良事件发生主要原因前4 位的是管理不当、缺乏预见性及宣教不到位、疾病药物、评估不足因素。见表2。

表2 312 起不良事件发生的主要原因

3 讨论

3.1 护理不良事件原因、特点分析

3.1.1 患者安全管理不到位 该次调查结果表明，312例不良事件中92.95%属于患者安全管理不到位造成的，这与安宁宁报道的精神科封闭病房护理不良事件结果基本一致[3]。原因主要为护士没有做好对科室内重点患者的监护与管理，对重点时间段的管理重视不足，护士主动与患者沟通少，没及时了解患者需求，开放病房对危险品的检查管理不足，护士巡视不到位、没做好患者的组织管理，与患者沟通不良如未及时告知使用抗精神病及苯二氮卓类药物后的注意事项； 或者护士及时认识到风险的存在，但采取的措施不当或措施不到位所致[4]。另一方面是护士人力资源配备不足，低年资（5 年内）护士占病房护士总数的40%～50%，精神科护理经验不足风险意识不强。

3.1.2 护理人员安全意识淡薄，能力不足，评估不到位该次调查中不良事件的发生主要是由于护士评估不到位，安全意识不强，缺乏预见性及主动性，观察病情不细致不到位，对患者病情及心理等估计不足，个别护士缺乏沟通技巧，健康教育流于形式，对患者家属解释不到位，宣教不到位，带患者外出进行辅助检查，没有足够人员护送或护送过程中护士的警惕性不高，组织管理不严，对患者的病情不甚了解，造成患者外逃。

3.1.3 护理核心制度执行不力 该研究调查数据表明，伤人毁物是护士没有严格落实分级护理制度、巡视制度、保护性约束制度所致；自伤自杀是安全管理制度没落实所致； 擅自离院是护士交接班制度及安全管理制度没落实所致。

3.1.4 患者疾病与药物因素 张洪银等[5]报道，37.5%的攻击性行为发生在患者入院1 周内；张帮峰等[6]的研究也发现，一半的攻击性行为发生在入院一周内。该研究中36 例伤人，21 例自杀自伤与5 例外逃出现在入院初期，这可能与住院初期患者的急性期精神症状丰富尚未得到有效控制、无自知力、非自愿住院、对医院的封闭病房环境感到陌生等有关。跌倒事件与患者年老体弱、合并高血压、糖尿病等躯体疾病、使用抗精神病药物、苯二氮卓类药物等有关。

3.1.5 环境因素与设施设备影响 该研究调查中20 例跌倒与地板潮湿、光线不足，环境拥挤，安全设施不牢靠有关，12 例伤人毁物与患者多、环境拥挤、受他人干扰缺少个人空间、缺少隔离间有关

3.1.6 家属探视不当 该研究中3 例噎食是由于家属在探视时带来不适合精神患者进食的食物及没有控制患者进食的速度所致。部分家属在探视时缺乏与患者的有效沟通，对不同意患者提出的要求但又缺乏有效的解释。不当的探视可引起精神病患者病情变化而发生意外[7]。

3.2 对策

3.2.1 建立完善的护理风险管理制度并做好落实 对护理管理流程防范系统进行优化与改进 精神科护理工作是一项高风险的工作[8]，因为他们面对的是思维、行为异常的群体，在实践中该院不断规范与完善各项制度、操作流程、工作规范，如护患沟通制度、跌倒/坠床防范预案及应急处理流程、患者服药流程、精神科住院患者集体就餐管理制度、住院患者集体就餐管理流程、患者洗澡流程等的再造、完善来降低风险。护士长、护理部做好督查，落实各项制度、检查标准，对存在的问题进行讨论分析，提出有效的整改措施及建议，实现护理过程各个环节的有效管控，确保制度的落实及流程按照规范执行。通过对制度、对人的严格管理保障精神科护理工作规范、有序。有研究表明[9]，将风险管理理念应用在精神科护理流程再造后护理缺陷和护理风险事件的发生率均明显下降。

3.2.2 加强护理人员相关安全知识培训，提高安全防范意识 定期对护理人员进行专业知识、技能、制度、法律法规知识培训并进行考核，特别是加强低年资护士的培训，有目标、有组织、有系统地设计培训内容，并在日常护理工作中加强督查与引导。定期组织护理人员进行突发风险事件的演练，培训护理人员对突发事件的预见性及处理能力。督促护理人员要严格执行交接班制度、安全管理制度、医嘱执行和查对制度，认真落实分级护理制度及巡视制度。加强护患沟通及与家属的沟通，做好评估，对存在高风险的患者做好告知及宣教，护理人员对高风险患者做好警示标识，做好交接班，当班人员对重点患者、高风险患者做到心中有数，重点观察、巡视，做好三交班，提高护理人员及患者家属防范不良事件的预见性，及早发现存在的危险预兆。合理安排人力资源可避免高峰时段不良事件的发生[10]。护士长根据工作需要，在护理不良事件发生的较高时段增加人力，同时做好人员的合理搭配，高年资护士同低年资护士一起值班，实行弹性排班制度，做到按照患者的需求合理安排护理人力资源，避免、减少意外事件的发生和不必要的医疗纠纷。

3.2.3 打造良好的安全文化，创建安全护理氛围 良好的安全文化是安全管理的灵魂，加强安全文化建设对促进患者安全具有全方位的作用，作为管理者要剔除医院管理过程中的“责备文化”氛围，构建一种“非惩罚性文化”氛围[11]。该院制定了不良事件非惩罚制度，鼓励护士自觉自发并督促他人主动呈报不良事件，对上报不良事件最多的科室、个人进行奖励、表扬，让员工、患者及家属共同参与安全管理，从系统方面来揭示需要关注不良事件、安全隐患。对工作中出现的不良事件组织进行学习讨论，提出原因分析及改进措施，提高对错误的认知防范能力。工作中以满足患者的需求为导向，根据患者的文化背景、信仰、个性、病情等不同，护士运用专科知识、人文知识，正确评估患者的病情与心理需求，采取不同的工作方法，为患者提供人性化、个体化的护理服务，体现了对患者的人文关怀和尊重，以及对生命的敬畏。在全院积极营造温馨、安全的护理氛围。从意识层面和技术层面消除护理不良事件发生的土壤。

3.2.4 对病房内的患者进行合理的组织与管理 精神障碍患者由于精神行为异常，容易出现自杀、自残、伤人毁物、擅自离院等各种情况，若无良好的组织管理，容易出现混乱与骚动，影响医疗安全[12]。每班安排工作人员对患者进行组织管理，根据患者的病情轻重、结合患者的兴趣爱好，安排患者进行活动，如学习、娱乐、康复训练等，同时做好对患者的病情观察，主动了解患者的内心需求、感受，有针对性地对患者进行心理护理，让患者感受到来自医务人员的关爱、尊重，对患者进行健康教育，让患者正确认识疾病，提高战胜疾病的信心，配合治疗护理，安心住院，这有利于病房的和谐、安定和安全，避免和减少医疗纠纷事件的发生[13]。

4 结论

护理安全是护理质量的核心，精神科不良事件的发生具有突发性、不确定性，法律后果最严重的是患者的伤人、自伤、自杀与外逃，这些都会威胁到患者的生命与安全，防范护理不良事件的发生是医院护理管理的重要内容。在实践中找到护理不良事件的根本原因，提出有效的防范措施，建立完善的、健全的风险管理机制，有效、科学地做好各项护理质量管理标准的落实，加强护理人员知识的培训，提升护士风险管控意识水平，打造良好的安全文化，创建温馨安全的护理氛围，做好患者的组织管理与健康教育，可以有效减低精神科护理不良事件的发生。