王伟，曹生莲
1.张掖市第二人民医院呼吸内科，甘肃张掖 734000；2.张掖市第二人民医院超声科，甘肃张掖 734000
肺心病在我国多见，致残率和病死率较高，是否合并右心功能不全成为其死亡主要因素。肺心病诊断主要依据患者病史、临床表现、胸片、超声心动图、肺部超声[1]及心电图。对于是否合并右心功能不全没有及时准确的鉴别办法。下腔静脉直径的测量被广泛用于容量负荷评估[2]。下腔静脉塌陷率可以提供患者容量状态的信息，与重症心功能不全患者水潴留显着相关[3]。肺心病随着病情进展，右室容量负荷和室壁张力增加，心脏前负荷显着增高，右心功能不全逐渐加重，出现体循环淤血的表现，可用下腔静脉塌陷率变化来评估右心功能[4]。国内外学者报道下腔静脉塌陷率可以反映体内血容量变化[5]，故该文将其作为右心功能监测指标之一。脑钠肽（BNP）作为一种心衰标志物，反映心室容量和压力超负荷，敏感和特异地反映心室功能减退受损情况[6]，目前在左心功能不全中应用已得到广泛认可[7-8]。许多非心源性疾病均可致其升高，单独应用有其局限性。该研究方便选取2019年3月—2020年3月该院健康检查者30名为正常对照组（A组），呼吸内科门诊及住院的肺心病患者共64例为研究组（B组和C组），测定下腔静脉塌陷率（dIVC）、BNP数值并探讨其在肺心病并右心功能不全的诊断价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究已经过该院医学伦理学委员会批准，入组对象知情同意并签字。方便选取该院病房收治的肺心病患者为研究组（B组和C组），入选标准：①慢性阻塞性肺疾病是主要的基础疾病；②平均肺动脉压（≥）30 mmHg；③右心室舒张末期内径＞25 mm；④心电图和X线胸片上提示肺动脉高压；⑤右心功能不全组存在典型症状，如颈静脉怒张、肝肿大和双下肢水肿。排除标准：①胸部X线：心胸比率＞0.5；②心电图：左心负荷过重表现；③心脏彩超：LVEF≤50%，左室舒张末期内径＞55 mm；④合并气胸、肺栓塞、严重肺纤维化、肺癌、大范围肺不张、肺大疱、胸部外伤、肺部感染等严重的肺部等疾病；⑤心肌病、冠心病、高心病、先心病等心脏本身疾病所致的心力衰竭、严重其他器官功能衰竭及不配合检查化验的患者。此次研究的30名健康检查者为正常对照组（A组），其中男15名，女15名；年龄42~80岁，平均（60.5±16.2）岁。选择28例肺心病合并右心功能不全患者（B组），其中男13例，女15例；年龄45~78岁，平均（62.7±13.6）岁；36例肺心病不伴心功能不全患者（C组），男17例，女19例；年龄49~80岁，平均（63.4±14.3）岁。3组研究对象在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。见表1。
表1 3组研究对象一般资料比较
1.2 方法
3组研究对象均采用仰卧位进行常规超声心动图（使用美国Philips公司生产的PhilipsIE33彩色多普勒超声，选择二维S5-1探头，频率：1.0~5.0 MHz），在四腔心切面，测量并估算肺动脉压（PAP）。剑突下纵切面，下腔静脉入右心房开口处远端2 cm处用M型超声测量呼气末和吸气末下腔静脉的内径。由同一组操作超声医师分别测量3次后取平均值。下腔静脉塌陷率=（呼气末下腔静脉内径-吸气末下腔静脉内径）/下腔静脉呼气末内径×100.00%。通过美国公司Biosite的快速定量心衰诊断检测仪，荧光免疫测定法 （试剂批号：W38693B）测定上述3组研究对象清晨BNP。
1.3 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较使用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组研究对象下腔静脉塌陷率、BNP比较
肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全组的下腔静脉塌陷率均低于健康检查组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间（B组、C组）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全组脑钠肽（BNP）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间（B组、C组）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 3组研究对象dIVC、BNP比较(±s)
表2 3组研究对象dIVC、BNP比较(±s)
注：dIVC的B组同A组比较，*P＜0.05，同C组比较，#P＜0.05；BNP的B组同A组比较，*P＜0.05，同C组比较，#P＞0.05
?
2.2 dIVC与BNP诊断敏感度和特异度比较
参照肺心病合并右心功能不全患者的入选标准，主要以最终出现明显颈静脉怒张、肝肿大和双下肢水肿等症状体征为阳性。dIVC诊断敏感度为92.85%,与BNP的89.28%相当，差异无统计学意义（P=0.639）；dIVC诊断特异度为88.89%,显着高于BNP的69.44%，差异有统计学意义（P=0.042）。见表3。
表3 两组下腔静脉塌陷率、BNP诊断敏感度和特异度比较[n（%）]
3 讨论
肺组织、肺血管或胸廓的多种慢性病变所致肺组织结构和功能异常，最终导致慢性肺源性心脏病,尤其合并右心功能不全时，致残率和病死率较高，给人类健康带严重威胁，由此产生一系列诊治难题及医保负担。准确、早期评价右心功能已成为不可回避的临床问题，但手段有限，仍存在诸多挑战。目前临床中对评价右心功能不全主要依靠患者临床表现、心脏超声、BNP检查，但介于客观和人为因素影响，其诊断准确性和及时性都不高，不能满足临床需求，仍存在诸多挑战。其实目前应用最多地仍是BNP，但只有在心功能不全严重（Ⅲ~Ⅳ级）时，尤其急性左心衰竭时BNP的诊断准确性才高，并且年龄、某些心脏病、肾功能不全、肝硬化、脑损害疾病也可影响BNP浓度。因此，肺心病患者依靠病史、临床表现和超声心动图等来识别是否存在右心功能不全具有一定的局限性，dIVC可提供右心功能评价重要指标[9-10]。笔者认为单纯靠BNP评价右心功能是不完全可靠的。黄莉[11]研究结果显示，肺心病合并右心衰组的血清BNP为（860.41±275.63）pg/mL，正常人的血BNP在（11.05±3.45）pg/mL，但未明确两区间间的诊断意义，也没有对其灵敏度及特异度进行说明。为了不单靠BNP评价右心功能，找到一种无创有效的评估办法。该研究发现肺心病患者伴右心功能不全和不伴右心功能不全组，dIVC分别为:（0.28±0.06）、（0.40±0.06）,均低于对照组,分别与健康检查者比较及两组间互相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全组，BNP分别为 （810.39±744.80）pg/mL与（429.31±397.95）pg/mL，两组均高于健康检查者（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示dIVC和BNP均可用于肺心病右心功能的评估，但dIVCBNP在肺心病伴右心功能不全和不伴右心功能不全组没有较高的鉴别。陈慧倩等[12]研究结果显示，在轻度与中、重度肺动脉高压患者下腔静脉塌陷指数分别为（0.16±0.10）和（0.34±0.10），与右心功能呈正相关，可作为诊断右心功能不全的重要参考指标。该研究下腔静脉塌陷率结果提示两组研究组塌陷率均低于对照组，尤其合并右心功能不全组较不合并心功能不全组下降更明显（P＜0.05），与其研究结果一致。该研究还显示，dIVC诊断肺心病伴右心功能不全的敏感度和特异度分别为92.85%和88.89%，BNP诊断肺心病伴右心功能不全的敏感度和特异度分别为89.28%和69.44%。相比之下，dIVC诊断肺心病伴右心功能不全的特异性更高（P＜0.05），两者均对诊断肺心病伴右心功能不全患者有一定的临床应用价值。所以如能将dIVC与BNP的测定结合综合判断对临床的诊断提供更多帮助，同时可以监测此类患者的疗效和预后,而且将更客观、更迅速。该研究也有其局限性：①样本量有限，严重右心功能不全者多伴合并呼吸衰竭等严重症状，难以纳入组，且缺乏对疗效、预后的随访对比。②dIVC测量过程受患者呼吸、肥胖程度、配合程度、操作者经验及手法等多因素影响。临床上右心功能评价手段有限，dIVC联合BNP的测定不失为一种可以加以探讨应用的方法。
综上所述，dIVC可用于肺心病右心功能不全的评估，其临床意义可能不低于BNP，尤其是临床考虑右心功能不全但BNP不高的患者意义更大。相比单纯BNP，BNP联合dIVC可以早期发现右心功能不全,及时采取干预措施,延缓右心能不全、肺心病的进展。
