从《侵权责任法》归责原则看医患纠纷赔偿案件的举证责任分担

张运华

广东益思律师事务所，广东深圳 518100

张运华

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患者入院经抢救治疗无效后死亡，但患者病历的形成却出现二次完成情形，故由此引发医患纠纷中病历形成、医疗义务、过错责任、举证责任、归责原则等一系列问题。医患纠纷赔偿案件的归责原则如何确定？举证责任如何合理分配？

医患纠纷；过错责任；举证责任；归责原则；损害赔偿

一、问题的提出

2014年2月14日，王某身体不适到东莞市某医院就诊，接诊医生诊断为感冒，经近二个小时输液治疗后准备回家。当其刚迈出医院大门时，突然倒地昏厥。医院立即组织医护人员进行抢救，经抢救最终无效死亡。对于赔偿问题，双方各执一词。患方认为，门诊病历内容是医方事后添加的，且添加的内容明显将责任推向患方。依《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(法释〔2001〕33号，以下简称法释〔2001〕33号)第4条第1款第(八)项规定，应适用过错推定举证责任倒置原则。医方则认为，门诊病历确实是二次完成，但并不是在抢救王某的过程中添加，而是在接诊过程中添加的。依《中华人民共和国侵权责任法》(简称《侵权责任法》)第54条之规定，应适用过错责任原则。

由此，本案举证责任的分担，成为医患双方争执的焦点。

二、归责原则与举证责任的变化

《侵权责任法》实施前，司法实践依法释〔2001〕33号第4条第1款第(八)项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”之规定，采取“举证责任倒置”过错推定原则。根据该规定，在医患纠纷赔偿案件中，医方如果不能证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，法律将推定医方有过错，实行的是过错推定原则。《侵权责任法》实施后，一般情形下的实行过错责任原则、特殊情形下的实行过错推定原则。

(一)过错责任原则

《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这表明在一般情况下，医患纠纷赔偿案件适用的归责原则为过错责任原则。这就意味着作为患者的原告，必须对自己的主张进行举证，否则要承担举证不能的法律后果。

上述归责原则与举证责任的变化，加重了患方的举证责任，不利于患方权益的保护。在《侵权责任法》实施后，一般情况下，实行过错责任原则之归责原则，患方为证明医方的过错，只有申请医疗事故技术鉴定或司法鉴定，无论医、患哪一方的原因导致鉴定不成，从而也会导致其承担不利后果。当然，下列情形除外。

(二)过错推定原则

《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。这就是《侵权责任法》特殊情形下的过错推定原则。值得注意的是，在此原则下，患方同样负有举证责任。只有患方举证证明医方存在该条规定情形之一，才能适用过错推定原则推定医方有过错。

三、医患纠纷赔偿案件归责原则评析

《侵权责任法》关于医患纠纷赔偿案件归责原则的确立，是立法过程中多方博弈的结果，其影响是多方面的。对于医方而言，过错责任原则和过错推定原则，在很大程度上扭转了医方在诉讼中的不利地位。因为在《侵权责任法》施行前，医患纠纷赔偿案件适用“举证责任倒置”过错推定原则。这是司法实践基于医患纠纷赔偿案件中医患双方所处的信息、技术的不对称地位而设置。因为医方在举证时相对于患方而言有更多的便利条件，有更强的取证能力，这也符合国际惯例，从而有效地避免了患方因无法或难以搜集证据而索赔无门的情况。这在一定程度上虽然解决了医患纠纷赔偿案件诉讼中医患双方“诉讼武器不对等”的问题，但从客观上来说，医疗行为必然伴有医疗风险，举证责任倒置制度无疑加重了医方的举证责任，从而间接加重了医方的赔偿责任，容易导致医方对患方采用保守和防御性医疗方式，从而间接地损害患方利益，使正常的医疗活动也难以展开。

对于患方而言，由于医患双方存在着技术、信息掌握上的不对称以及举证、取证能力的不对等，故《侵权责任法》关于医患纠纷赔偿案件归责原则的新规定，一旦患方因医疗资讯的缺失而无法证明过错要件或因果关系要件，就不能得到损害赔偿救济，就目前整体的国民素质来看，可以预测在以后医患纠纷中，患方败诉的概率大幅度提升，则可能医患矛盾难以缓解。《侵权责任法》的实施，没有寻找到化解医患矛盾的好途径、好方法，反而致现有的公平、正义受到伤害。因此，在最高人民法院没有就医疗损害侵权纠纷举证问题作出更为明确的规定以前，司法实践不宜对患方的举证责任要求过于严苛，应一定程度上尽可能地平衡医患双方在诉讼武器上的不平等现象。

[1]郭明瑞.<侵权责任法>关于医疗损害责任的规定体现了社会公正[J].法学论坛，2010(02).

[2]江南，向哲.对医疗侵权归责原则与鉴定制度的思考——以<侵权责任法>为中心的解读[J].商场现代化，2010(07).

D923

2095-4379-(2016)33-0203-01

张运华(1963-)，男，湖北黄冈人，毕业于武汉大学法律系，广东益思律师事务所主任，三级律师，研究方向：民商法。