刘 亮 孙 洁

西安铁路公安局西安公安处刑事技术支队，陕西 西安 710000

肋骨骨折为法医临床学鉴定中常见的胸部损伤。肋骨骨折通过常规X线检查，并结合患者临床症状通常即可确诊。但是有研究发现，X线对于不典型的肋骨骨折的漏诊率较高，而CT螺旋扫描能够实现对肋骨骨折患者病灶具体结构与形态进行更为直观而精确的观察[1]。本次研究选择60例胸部损伤后造成多发肋骨骨折患者为研究对象，旨在探究法医临床学对其鉴定的要点，现做出如下报道：

一、资料与方法

(一)一般资料

取当地医院临床收治在2011年4月-2017年8月期间收治的60例因非刑事案件造成多发肋骨骨折患者，所有患者病例资料、发射片检查等资料完整，且对本次研究知情参与，排除伴有精神类疾病以及肝肾等重要脏器功能不全者。其中男38例，女22例；年龄15-76岁，平均年龄(43.8±9.64)岁。致伤原因：交通事故46例，钝器打击6例，工伤事故8例。

(二)方法

参与本次研究的60例患者中，首次入院时仅接受胸部正斜位X线检查者28例，在伤后4周与12周利用胸部正斜位X线检查复查者4例，24例在伤后4周与12周应用胸部多层螺旋CT检查复查；其余32例患者均在首次入院时便行胸部多层螺旋CT检查，同时在伤后4周与12周应用胸部多层螺旋CT检查复查。

其中，X线检查一拍摄胸部正位片为主，显示第4-9肋骨且存有错位现象的肋骨骨折情况以及第4-9肋骨腋段骨折状况。螺旋扫描范畴是全部肋骨，应用连续性的扫描方法。把扫描后的影像资料输入至图像处理工作站行二维与三维重建，表面遮盖法(SSD)与容积再现技术(VR)应用点关联法定位图像，SSD确定骨折的具体部位，同时评估骨折后结构形态的钙v变情况，进而统计肋骨骨折数目。

(三)评价标准

将外伤后行胸部正斜位片或胸部多层螺旋CT片检查观察的肋骨骨折根数设为基数，把伤后4周、12周后再次复查胸部正斜位片或CT新发现的肋骨骨折情况与初始时检查获得的骨折情况进行比较，具体是从骨折部位、骨折形态及临床骨折愈合状况等方面着手，进而判断复查时新发现的肋骨骨折是否和外伤后初始时发现的肋骨骨折是同一次外伤导致的，若为同一次外伤引起的，那幺就将最后复查时发现的肋骨骨折数目作为最后结果。

二、结果

参与本次研究的60例患者，共发现252处肋骨骨折，28例首次入院患者仅给予胸部正斜位X线检查，共发现57处骨折，4例接受X线复查者，检查结果提示新发现肋骨骨折13处，24例接受胸部多层螺旋CT复查者，检查结果提示新发现肋骨骨折45处；其余32例患者在首次入院时即接受胸部多层螺旋CT检查，结果共发现肋骨骨折109处，复查后检查发现肋骨骨折137处。经比对分析后认为新发现肋骨骨折和初入院检查显示肋骨骨折均是由同一次外伤所造成的。

三、讨论

肋骨骨折为胸部外伤最常见的骨折类型，也是造成伤后胸痛、液气胸的主要原因，提升临床诊断的正确率对于后期治疗方案的选择具有很大的引导作用。多肋骨骨折通常伴有其他重要脏器损伤，肋骨骨折诊断的正确性与否，明确肋骨骨折的具体数目，是影响患者全身状况与骨折预后的关键性因素[2]。

经外伤后发生多肋骨骨折的患者，拍摄X线胸部平具有快捷、简单、经济等多种优势特征，故其为当下临床诊断肋骨骨折的常用手段之一，但因为所获得的是人体各脏器重叠的影响，以致漏诊与误诊情况较为常见。因为肋骨在结构上相对单薄，肋骨骨折线相对模糊也是漏诊的常见原因之一。另外，通过X线检查诊断肋骨骨折还受照射角度、照射条件与操作人员主观意识及技术水平等因素的影响，故此可能造成诊断正确率降低[3]。伴随着影像学技术的发展进步，多层螺旋CT技术在各类疾病临床诊断中有所应用。和传统CT相比，其在层厚、扫描范畴、检查时间等方面占据优越性，同时对于细微骨折和不完全骨折也能完整显示，有效提升了骨折患者临床诊断的正确率。三维重建能实现容积扫描，应用图像初始数据重组图像，以此扫描后可实现多维度重建，进而促使临床图像清晰度与检查范围同步提升[4]。

除检查手段影响多肋骨骨折诊断率外，时间因素也对肋骨骨折法医学鉴定结果产生影响，骨折愈合主要分为三期：一是血肿炎症机化期(6h-2周内)；二是原始骨痂形成期(4-8周)；三是骨痂改造塑形期(8-12周)。另外，患者在肋骨骨折后进行翻身、咳嗽与呼吸等动作时，均可能造成骨折断段发生位移现象[5]。

在法医临床学鉴定过程中，当遇到多发肋骨骨折患者时，一定要保持科学严谨的态度，数次检查，同时结合临床骨折的部位、骨折形态与骨折临床愈合状况等进行整体分析，以明确肋骨骨折具体数目，绝不能单纯的依靠一次放射片检查结果去确定肋骨骨折数目[6]。鉴定是应注意如下2个问题：①鉴定时机：笔者建议多发肋骨骨折患者在伤后3个月左右在进行伤残等级鉴定，以防过早鉴定造成对一些不完全性肋骨骨折的漏诊；②在具体鉴定工作中，可能会遇到初始CT检查显示肋骨骨皮质皱褶，而不能观察到明显骨折线的情况时，此时建议患者在伤后4-12周左右重新复查胸部多层螺旋CT+三维重建片，对比前后检查情况，通常就可以确定是否为肋骨骨折。总之，在对多发肋骨骨折患者行法医临床学鉴定时，应严格把握鉴定时机、患者既往伤史及复查鉴定工作，进而明确患者肋骨骨折的具体数目。