杜学礼,鲍 勇
让城镇居民 “小病在社区,大病进医院,康复回社区”,是我国城市医疗改革的目标之一。2006年 2月,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》的出台,加大了完善社区卫生服务体系的力度。2008年,在全国卫生工作会议上,卫生部正式提出了实施 “健康中国 2020”的战略,并就此进行以 “提高人民群众健康为目标,坚持预防为主,防治结合的方向,采用适宜技术,坚持中西医并重,以危害城乡居民健康的主要问题和健康危险因素为重点,通过健康促进和健康教育,坚持政府主导,动员全社会参与,努力促进人人享有基本医疗卫生服务”为总目标的部署,制定了 “必须针对我国居民的主要健康问题及其危险因素,根据其可干预性和干预的成本效果选择经济有效的干预措施,确定优先干预领域和重点,在充分考虑经济和技术可行性基础上制订相应的行动计划和策略,分步骤实施”的总策略。2009年,按照党的十七大精神,为建立中国特色的医药卫生体制,又提出了 “逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平”的目标。2009年 8月,卫生部在西安召开 2009年全国社区卫生工作会议,陈竺部长在充分肯定近些年社区卫生发展取得的成效的同时,强调要以深化医药卫生体制改革为契机,积极推进社区卫生工作健康发展,并给社区卫生工作未来的发展指明了方向:进一步健全社区卫生服务体系,加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络,完善服务功能,以维护社区居民健康为中心,提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式,不断提高服务水平,坚持主动服务、上门服务,逐步承担起居民健康 “守门人”的职责。在这样的背景下,各地纷纷探索如何建立基于社区卫生服务中心作为“健康守门人”的双向转诊制度或如何充分发挥社区卫生服务中心在整个医改过程中的作用。本文分析了双向转诊在医疗改革中的重要性及意义,探讨了双向转诊在我国的实践以及存在的问题,并针对这些问题提出了关于构建基于 “健康守门人”的双向转诊制度的建议。
1 当前我国关于双向转诊的实践
双向转诊是不同的医疗机构之间分工协作的一种工作方法,“转诊”可以发生在三甲医院之间,也可以在县级医院和城市医院之间,或是在急救中心和医疗机构之间,同样也可发生在社区卫生服务机构和医院之间,这只是一种协作的工作方式。通过 “双向转诊”,引导基本医疗服务重心逐步下沉,实现患者合理分流,使二级医院的床位周转率、社区卫生服务中心的床位使用率都得到了明显提高,有利于合理地分配使用医疗资源,提高了基层卫生资源的利用效率,保障了居民的基本医疗需求,减轻了居民的医疗负担[1]。目前,我国许多地区,如上海、北京、南京等,在这方面做了很多有益的实践与探索。
上海市在社区医院的双向转诊机制方面进行了积极而卓有成效的试行。上海市为了推进双向转诊工作,引导市民有序就诊,促进常见病、多发病和诊断明确的慢性疾病门诊下沉社区,2007年下发了 《本市居民社区就诊和定向转诊普通门(急)诊诊查费减免试行办法实施细则》,自当年 4月 1日起实施。同时发布的 《上海市社区卫生服务中心定向转诊管理规定》中就 “定向转诊的条件”做了相关规定,上海市民可以选定一个区 (县)作为约定服务的区 (县),市民就诊时,在这个区县的任何一个社区卫生服务中心都可享受就诊和定向转诊诊查费优惠,即凡持有社保卡的市民和社区卫生服务中心“签约”,均可减免 7元的诊查费;同时,还可根据医疗需求定向转诊到二、三级医院就诊,第一次诊查费可减付 50%。这一举措受到了市民的欢迎。同时,上海市卫生局为了推进双向转诊制度的实行,也加强了二、三级医院与社区卫生服务中心对口对应的人才和技术支持,为了克服居民由于医护人员素质较低而不信任社区卫生服务机构的问题,上海在社区卫生服务中心建立首席医师制度,首席医师由二、三级医院派出的医务人员或社区卫生服务中心内具有本科以上学历和主治医师以上职称的人员担任,首席医师定期坐诊,也负责开展业务培训,指导全科医生的诊疗工作,并审核定向和双向转诊,为社区卫生服务中心的医疗质量把关。目前,全市 232个社区卫生服务中心已全部与二、三级医院建立对口联系、约定转诊关系、建立绿色 “双向转诊通道”。这种模式充分考虑患者的诊疗需求,并辅之以经济上的诱导,同时也重视社区卫生服务中心的人才建设,并提供了制度保障,但是由于目前医疗人员的短缺及考核体系的不科学,在某些时候容易流于形式,实施的难度很大。
北京市探索了社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊模式,北京的做法主要是在社区卫生服务中心 (站)对需转诊的患者,由主治医师填写统一印制的转诊单。转到二级或三级医院的患者,由社区卫生服务科负责安排持单患者的转诊、住院等全程服务并填写回执,以供社区卫生服务中心 (站)后期对患者的康复和健康教育等参考。北京还有一种探索模式是社区卫生服务中心 (站)从合作医院聘请各科资深专家 (不到社区卫生服务中心或站坐诊),作为社区卫生服务机构的医疗顾问,负责接诊来自社区卫生服务机构的转诊患者,且在同等条件下社区患者优先就诊,并根据需要负责联系床位,同时将需要在社区治疗的慢性病或恢复期患者转往社区卫生服务中心 (站)。北京建立的这种双向转诊模式真正地体现了 “以人为本”的理念,想患者之所想,急患者之所急。但是,这种北京模式也需要大量的财政投入来改善社区卫生服务中心的硬件和软件建设,同时由于社区卫生服务中心在资金缺乏、人员不足等方面的问题,不可能做到完全的跟踪服务或全程服务。
南京市社区首诊制原则上是在社区卫生服务中心及经区县卫生行政部门认定的、具备一定条件的社区卫生服务站实施。社区卫生服务机构和二级以上综合医院、专科医院签订双向转诊协议书,明确规定 “双向转诊”中大小医院各自的职能定位以及转诊病种、转诊程序、转诊条件等,明确双方的责任和权利。如南京市明确提出二级以上综合医院、专科医院对转入患者提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务;对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区,并提供后续治疗、康复的业务指导以及必要的跟踪服务。同时,社区卫生服务中心成立了双向转诊办公室,建立了规范的分级管理制度。如南京市明确规定二级以上医疗机构应将下列患者下转:各种危、重症患者经过救治后,病情稳定或缓解进入疗养康复期者;诊断明确,需要长期治疗的慢性病患者;各种恶性肿瘤的晚期非手术治疗和临终关怀老年护理患者等。
沈阳市探索建立了以社区卫生服务中心为基础的分级医疗救助制度,在实施城市特困居民医疗救助的过程中,制定了享受救助的特困居民首诊到社区的规定。根据病情的需要,经定点的社区卫生服务机构确认,凭出具转诊证明可转入区级定点医院治疗,实行按规定比例限额救助的政策。而自行到非定点医院的救助对象,无论门诊和住院均不享受医疗救助待遇。这种模式在医疗救助制度的基础上,通过经济利益的调节,有效地引导了患者到社区首诊,有利于充分利用有限的医疗卫生资源,但是这种模式的筹资来源主要依靠政府的财政投入,不能有效地覆盖更广的人群;其次这种模式不能有效实现双向转诊,只能实现由下向上转,并且除了经济的引导之外,缺乏更多的制度约束与监督。
2 我国双向转诊实践中存在的问题
尽管有许多地区进行了双向转诊的尝试,形成了各具特色的上海模式、北京模式、南京模式、医疗救助模式等,但在全国范围看,目前双向转诊制度实施的效果并不好,大体上说存在以下几个方面的问题。
2.1 患者转入容易转出难、上转容易下转难 根据相关文献报道,在双向转诊的实际运作中,无论从整体、还是从各等级医院来看,转入患者的人次数在转诊患者中所占的比例均偏大,且转入患者绝大多数来自下级医院,从平级和上级医院转来的患者相对较少。患者被安排向上转诊的原因,大部分是因为患上疑难急症,而社区卫生服务机构由于自身技术水平限制,对无法诊治的患者只能将其转到相应的综合医院或者专科医院。而转出的患者则多流向了比原住医院等级高的医院,而向平级和下级医院转诊的患者少,这主要是因为有的社区卫生服务机构因不能从综合医院或者专科医院下转的患者处获得利益,所以拒绝转诊;另外,在上级医院就诊的患者和患者家属担心转入下级医院无法得到好的医疗服务,影响病情的康复,做重复的检查等原因,所以亦拒绝转诊。还有部分社区卫生服务机构和医院之间尚缺乏双向转诊协议,使得双向转诊无法顺利地开展。
2.2 缺乏统一的转诊标准、激励和约束机制及监管制度 目前的医保制度设计和自由就诊一卡通均不利于双向转诊,且没有 “守门人”制度。而在实施双向转诊过程中什么样的患者需要转入,什么样的患者应该转出,如何实现便利、畅通的转诊方式及转诊途径,这些都需要出台相关的制度,以规范医师的转诊行为,形成对社区卫生服务机构和综合医院转诊及接诊的有效约束。由于上级医院在城市卫生服务体系中在技术和设备以及社会知名度等方面处于明显的优势地位,为了增加医院收入,医院愿意接受从社区转来的患者,但从上级医院下转的多是那些医疗费用利润低、病情重、不愿意承担责任的患者,而社区卫生服务机构也不愿意接受这些患者。医院与社区卫生服务机构之间的双向转诊缺乏强有力的内在动力,也无外在的激励和约束机制,对医院不将患者转回社区的现象缺乏制约手段,同时由于没有统一的、可操作性强的转诊标准,有关部门也难以对此进行监管和约束。
2.3 相关配套支持政策不够完善 现阶段患者还是对双向转诊中的费用问题、手续问题、验单检查互认等问题存在顾虑,这些问题直接影响了患者对双向转诊的接受程度和满意程度,因此如何在双向转诊中减轻患者的经济负担、减免不必要的手续、取消重复的检查等,是现阶段需要解决的问题,若无法完善这些双向转诊的相关配套支持政策,便很难让患者接受和参与双向转诊。
2.4 社区卫生服务机构自身能力不足 在上海,政府已对社区卫生服务中心硬件设施进行全面改造。但目前,社区卫生服务中心还普遍存在人手不足、水平不高的情况。在上海现有1 471名取得卫生部全科医生执照的社区医生中,只有 100余人出自规范化培养。就全国而言,社区卫生服务中心更是存在着覆盖面小、医护人员数量不足和医疗技术水平低下等问题。由于缺乏资金,社区卫生服务机构设备落后,辅助检查手段欠缺,同时社区卫生服务机构人员服务意识也不够高。由于对自身服务能力不信任,导致有些社区卫生服务机构不敢接受一些从上级医院转来的患者,同时患者也因为对社区卫生服务机构的能力不信任,而不愿意转回社区接受社区的家庭医疗服务和康复医疗服务。
2.5 社区卫生服务机构和上级医院间信息无法共享 由于社区卫生服务机构与上级医院间还没有建立起信息共享平台,转诊患者的信息不能通过网络进行有效传递。社区卫生服务机构拥有服务区域内居民的健康档案,当患者由社区转到上级医院时,社区卫生服务机构无法通过信息平台将健康档案的内容传到上级医院。而患者从上级医院转向社区时,相关资料也无法传到社区卫生服务机构,这既不利于医生及时掌握患者的信息,也使得社区卫生服务连续性的优势无法充分发挥。
2.6 患者就医观念存在误区 许多进入康复期的患者并不需要继续留在上级医院治疗,完全可以选择离家较近的社区医院,这样既不影响康复效果,又可以节约不少费用。并且那些患有常见病、小病的患者也均可前往社区医院进行首诊,不必一窝蜂地都涌入上级医院,造成上级医院过于拥挤而社区医院无人问津。然而由于许多患者就医观念的错误,对社区卫生服务机构的医疗水平不信任,担心转诊会影响疾病的治疗而不愿意转诊到社区卫生服务中心。有调查显示,患者愿意接受转诊的原因主要是认为双向转诊能给其看病带来方便,认为上级医院的医疗水平高,转到上级医院有助于对自己疾病的治疗。患者拒绝转诊的原因主要是怕转诊后增加看病的费用,认为所患疾病很严重、要重新做检查、担心得不到高质量的医疗服务。这说明,除了医院转诊体制和社区卫生服务机构自身能力不足的问题外,患者就医观念存在误区也是影响双向转诊成功实施的一个障碍。
2.7 双向转诊的知晓度不高 由于对双向转诊的宣传力度不够,以及患者盲目崇上的心理,不仅多数患者不了解双向转诊,许多专科医生,甚至一部分社区医师也未完全掌握双向转诊的程序和方法[2]。鲍勇[3]的调查发现,在患者中,68%的患者知道双向转诊政策,32%的患者不知道;在医务人员中,对双向转诊很了解的只占 52%。说明目前患者对双向转诊的知晓度不是很高,医务人员对双向转诊的掌握程度也不高。今后对双向转诊的宣传和教育工作仍需加强。
3 建立基于 “健康守门人”的双向转诊机制
我国以前关于双向转诊的研究,大都集中在宏观的理论上,主要探讨双向转诊的优缺点及可行性,如实施双向转诊制度,可以充分发挥各级医疗机构的不同功能和作用,节约卫生资源并提高卫生资源的有效利用率;有利于降低医疗费用和患者负担,控制日益增长的卫生费用等,但这些探讨主要是集中在理论上,限于各种条件,对正在实施中的双向转诊实践指导性不强。此外,在实践的过程中,对社区卫生服务中心在双向转诊中的地位、所应扮演的角色及其在居民健康保健中所起的作用重视性不够,这就使得双向转诊的实施变得较为困难。
3.1 引导患者有序就医 (1)鼓励基层医疗卫生服务机构管理中心所属医疗机构按区域就近、方便患者的原则,与医院集团所属医院之间形成双向转诊的技术、业务合作关系。(2)实行基层医疗卫生服务机构的基本医保 “看门人”制度。参加基本医疗保险的参保人可以自由选择一至二个基层医疗卫生服务机构作为首诊单位,得到基本公共卫生服务和基本医疗项目的服务;在基层医疗卫生机构不能完成相应服务的情况下可以经转诊去对应的区域医疗服务中心,并得到相同的医疗保险偿付。医保患者未通过基层医疗卫生服务机构转诊而直接到区域医疗服务中心就诊的,医保在结算时应给予较低比例的偿付[4]。(3)适度提高基层医疗卫生服务机构医疗保险支付比例,引导患者双向转诊,下沉社区。
3.2 加强人才的培养 社区卫生服务中心在发展过程中所遇到的一个最大瓶颈问题就是人才的缺乏。卫生部对社区卫生服务机构的要求是,具有药剂师资质的人员才可以向患者发药。这对于社区卫生服务中心来说还可以实现,但对于服务站来说则难度不小。因此加强基层卫生服务机构全科医师队伍建设,加强区域医疗服务中心对基层医疗卫生服务机构的技术支持,加快适应社区卫生服务的基层医学人才培养步伐就刻不容缓。
建议通过培训、进修或者利用当地的卫校等教育机构来培养社区卫生服务中心所亟需的人才。如北京为了解决社区卫生服务机构的人才瓶颈问题,开展了 “四个一批”工程:下来一批,大医院医生每人每年下社区 15天;回来一批,返聘退休医生,据了解目前已有 800多名高级专家在社区服务;出来一批,即通过培训,使各岗位人员获得从业资格;进来一批,专门拨出额外的进京指标给社区来引进高学历的优秀毕业生。同时,为了使社区卫生服务中心更好地充当 “健康守门人”的角色,也应该加强健康管理师的培训[5]。由人力与劳动保障部颁发资格证书、由卫生部职业技能鉴定指导中心进行职业资格鉴定的 “健康管理师”职业的培训与资格考试已经在全国展开,并为北京、上海、天津等主力城市的社区卫生服务中心培养和输送了一批健康管理师。这些举措有力地促进了社区卫生服务事业的发展和人才的积聚。
3.3 增加资金的投入 社区卫生服务机构的经费投入很大程度上依赖地方财政资金,从而导致地方财政负担过重。2007年上海市先行试点药品零差率的长宁区,改革两年多来全区各中心累计减少收入超过1亿元,这种政策性亏损,需要由财政予以补助。否则社区卫生服务中心的运营难以为继。
此外,社区卫生服务中心人才缺乏还有一个重要的原因就是待遇差。大学毕业生不愿进社区,进了留不住,一方面社区卫生服务中心人才本来就少,再加上人才流失,社区卫生服务中心的医疗质量和技术水平就更令人堪忧了,这些又导致居民对社区卫生服务的不信任,更少有人来社区首诊,于是就形成了一个恶性循环。所以政府应该承担起改善社区卫生服务中心的责任,加大资金的投入力度,同时在保持社区卫生服务中心公益性的前提下,拓宽筹资来源。
3.4 加强信息化建设 信息化建设的基础是网络及电脑。调查显示,许多社区卫生服务中心的电脑管理系统不够健全,甚至有很多根本没有配置电脑,即使配备了电脑,也没有好好地利用,只是作为现代化的装饰品,至于居民电子健康档案的建立以及共享就更不用说了。当然,造成这种局面的原因是多方面的,比如社区卫生服务中心的收支、当地网络化建设等,但这对社区卫生服务的发展,甚至是双向转诊的实现所起到的制约作用却是不可估量的。双向转诊的一大优势就是充分共享信息,及时把握患者病情,信息化建设的落后,大大阻碍了双向转诊的实施、影响了其效果。因此为了更好更快地推进信息化建设,应该由国家筹资,建设单独的医疗信息化通道,以促进双向转诊的实现。
3.5 加强法制法规的建设 除了利用经济因素引导患者就医时首选社区外,还应该加强法制法规的建设,以规范社区卫生服务中心和医院的行为,对患者的选择进行约束。对双向转诊过程中可能出现的一些问题进行立法,如加强对社区卫生服务机构的财务监管,规范其收支行为;杜绝医护人员通过转诊吃回扣的漏洞;明确转诊的病种及特殊情况,并设立第三方审查制度,对那些不符合转诊情况却进行了转诊的医生进行严格惩戒等[6]。如果没有鼓励性和约束性制度做支撑,双向转诊很难实施下去。因此通过法制法规的建设引导门诊患者下沉社区,有利于推动社区卫生服务的进一步发展。
3.6 推进医疗保障制度的健全和完善 构建能有效分流患者的医疗保障体系,通过设置不同的报销比例及其他优惠政策,引导患者到社区首诊,回社区康复。医疗保障制度的设计不仅有减轻患者医疗负担,减少后顾之忧的功效,还有激励、引导患者流向的功能。由于我国的医疗保障体系不健全,使得当前双向转诊只能由下往上转,而不能实现互转,这使得社区卫生服务中心在整个医疗体系中的作用大打折扣。因此,应该建立基于 “健康守门人”的医疗保障体系。
3.7 加强宣传 “动员全社会参与”一直是我国建国以来的卫生方针之一。20世纪 90年代提出的新卫生方针是 “预防为主、依靠科技进步,动员全社会参与、中西医并重、为人民健康服务”,其中仍然包括了社会参与的内容。卫生工作不能仅由卫生专业人员孤立地、封闭地进行,必须动员群众共同实施。而在社区卫生服务的提供过程中,却面临一些问题,例如社区卫生服务的一些项目,如健康教育、计划生育技术指导等,需要居 (业)委会和群众的配合。因此应动用一切媒介手段,加强对健康管理、双向转诊的优势、流程等的参与,让广大居民和群众知道所有的这些项目和流程是切实地为自己利益着想的。
“小病在社区,大病进医院,康复回社区”是我国城市医疗改革的目标之一。实现这个目标的一个有力举措是建立双向转诊制度,让社区卫生服务中心担当起 “健康守门人”的职责,推行健康管理,防患于未然,不仅有利于促进居民的健康水平,提高其生活质量,减轻居民的就医负担,同时也能充分地提高医疗资源的利用率[3]。我们应当采取一切措施,进一步推动作为 “健康守门人”的社区卫生服务中心的发展,构建流畅的双向转诊体制。
1 鲍勇 .医改战略突破:实施双向转诊制 [J].中国医疗前沿,2006,1(7):32.
2 国实.社区卫生服务双向转诊的瓶颈问题 [J].社区医学杂志,2008,6(6):50-51.
3 鲍勇.社区预防是社区卫生服务重要基石 [J].中国全科医学,2006,9(1):75.
4 陈璞,陶红兵.医院与社区卫生服务机构双向转诊模式分析 [J].中国卫生事业管理,2009,26(3):148-149.
5 梁万年.关于中国社区卫生服务有关问题的思考 [J].中国全科医学,2006,9(1):1-3.
6 毛一萍.社区卫生服务可持续发展的思考 [J].中国卫生经济,2004,23(11):30-31.
