黄俊芳
深圳于1996年开始探索社区健康服务工作，是全国最早开展社区健康服务的地区之一，一直坚持着院办院管的模式。多年来，在院办院管模式下，深圳的社康工作取得了明显成效;但社区健康服务工作中一些深层次的矛盾也开始凸显，管理体制不完善、运行机制欠合理等问题影响着社康工作的进一步发展［1］。改革城市卫生服务体系，发展社区卫生服务是新时期卫生服务的发展方向［2］。2009年3月，为探索更加优化的社康运行机制，实现社康工作的持续健康发展，深圳市宝安区政府确定观澜人民医院、西乡人民医院作为宝安区两个试点单位，积极进行社康运行机制改革，试点时间为1年。2009年6月，观澜人民医院正式启动了运行机制改革试点工作，围绕着管理体制改革、投入机制改革、人事制度改革与分配机制改革、落实社区基本公共卫生服务、建立以质量和效率为基础的考核评估体系等任务进行。本研究对观澜人民医院社区健康服务运行机制改革的做法与成效进行总结，以期为全区、全市及全国社区卫生服务的进一步发展提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 (1)中国社区卫生协会第三方评估数据:中国社区卫生协会分别在2009年5月 (运行机制改革实施前的基线评估)、2009年12月 (中期评估)和2010年6月 (运行机制改革实施后的终末评估)通过问卷调查、现场观察及定性访谈收集资料，内容涉及人事、财务、满意度等各方面。(2)日常工作记录:对日常工作的相关工作记录进行妥善保存。(3)日常工作报表:包括基本医疗服务量、公共卫生服务量报表及财务报表等。
1.2 改革机理 按照《深圳市宝安区社区健康服务运行机制改革试点工作方案》［3］(以下简称“方案”)要求，以提高观澜社区居民健康水平为终极目标，通过深入的理论研究和实践探索，探索医院和社康良性互动机制，在保持社康相对独立的情况下，利用医院资源降低社康运行成本。同时，在社康管理中心内部，探索切合实际、规范有效的管理方式和工作方法，提高社康管理水平和工作效率。
改革的重点为管理架构、成本核算和二次分配方案。改革管理架构，成立社康管理中心，扩大社管中心自主管理权限，形成在人、财、物三方面拥有自主管理的权力;进行成本核算，明确社康运行成本，为政府增加社康财政投入提供参考;改革二次分配方案，促进基本医疗服务和基本公共卫生服务的均衡发展。
1.3 重点任务改革方法
1.3.1 探索新型的社区健康服务管理模式 “方案”要求社康管理中心作为举办医院下属非法人分支机构，负责对所属社康中心人、财、物进行相对独立的管理。管理中心主任在医院院长委托和授权下负责中心的工作，管理中心主任享有相对独立的人、财、物管理权。观澜人民医院根据“方案”要求及《宝安区社区健康服务管理中心权责划分暂行办法》对观澜社康管理中心的职能进行了细化，制定了重大事件讨论制度、人事、财务、物资授权范围等制度。重大决策由院长会同社康管理中心正副主任集体研究决定，如社康管理中心职能科室主任、各社康中心主任的任命。在人事授权中，社康管理中心拥有较大自主权，如主治医师及以下工作人员的解聘、辞退等由社康管理中心负责;在物资财务授权中，社康管理中心权限得到扩大，如5万元以下设备可由社康管理中心主任直接审批等。
1.3.2 探索建立社康完全成本核算机制 “方案”要求社康中心与医院之间实行完全成本核算，包括建设经费与低值易耗品等各项成本。
按照通行原则，在非完全独立双方，实施完全成本核算实际无可行性。为保证成本数据的准确性，社康管理中心实施了准成本核算和理想状态下完全成本核算相结合的办法，在医院和社康整体之间实施准成本核算，同时另行选择一个社康中心，在理想状态配置下实施完全成本核算。
1.3.2.1 准成本核算 在综合多方意见情况下，针对医院和社康发生的主要业务联系和财务往来项目，医院财务科和社康管理中心财务办公室共同制定了分摊原则，如药库成本按社康药品收入分摊;供应室成本按实际发生数分摊;库房成本按实际领用数分摊;行政管理费用按职能科室人员分摊等。各项成本数据由社康管理中心财务办公室负责收集、整理。
1.3.2.2 理想状态下完全成本核算 理想状态下的财务独立核算是指研究现场财务完全独立，医护人员数量与质量达到现阶段政府有关文件要求并能保证各种公共卫生服务 (主要指国家三大类九大项公共卫生服务)的落实，建设一个有利于社康公益性实现和社康工作内容全面落实的绩效评价考核体系和与其相适应的社区医护人员分配体系。
按照“方案”要求，结合医院实际，选取了医院其中一家社康中心按照理想状态要求配备相应资源作为理想状态下试点研究现场，进行小范围完全成本核算。在落实国家三大类九大项公共卫生服务基础上测算运作成本，通过试点样本推断整体情况，与准成本核算互相佐证与比较，为政府购买社区健康服务提供更加准确的依据。
1.3.3 探索建立绩效工资分配机制 由于公共卫生服务是一种免费服务，在短期内只产生成本没有收益，而基本医疗服务不仅有收入，而且有一定赢利，因此在目前政府购买公共卫生服务不充分的情况下，服务机构基于生存的需要，客观上必然产生“重医轻防”的结果。在绩效工资的分配上，也基本按照基本医疗服务的工作量进行分配。按照“方案”要求，在落实国家三大类九大项公共卫生服务的基础上，探索合理的绩效分配方案，使绩效工资与机构的服务收入不直接挂钩，由服务完成的质量、数量、服务对象满意度等因素确定。
基于探索性质及准确要求，我们仍然通过理想状态下试点现场进行探索，在规范落实国家三大类九大项公共卫生服务的基础上，探寻一种基本医疗服务和公共卫生服务相结合的分配机制。同时，探讨落实各项公共卫生服务的组织形式、运作机制以及与之相关的配套体系，主要包括各项公共卫生服务内容的落实、社康中心服务流程的再造等。
1.4 统计学方法 所有数据采用Excel 2003录入并计算。
2 结果
2.1 管理效率明显提高 成立社康管理中心后，管理架构得到健全，管理队伍得到充实，从试点前的4人增加到试点后的11人，各项业务管理更加主动、更加到位。社康管理中心相对医院其他职能科室级别提高，清晰了社康与医院职能科室的职责与分工，与医院其他部门更容易沟通，实现了与医院之间的资源共享、人才互补、技术互动、业务交流，管理效率提高，管理效果增强。
2.2 软硬件建设取得长足进展 试点1年来，医院累计投入1 125.09万元用于社康中心环境改造和硬件建设，包括DR放射机1部、彩超2部、全自动生化仪1部。病历、处方、输液单等医疗文书记录都实现电子打印。
试点期间，社康管理中心积极引进高素质人才，截至2010年5月底，22家社康中心从279人增加到319人。全科医生中，高级职称27人，中级职称91人，中级及以上职称者的比例达到83.69%，人员总体素质处于较好水平 (见表1和图1)。
表1 试点前后观澜社康全科医生的职称结构变化［n(%)］Table 1 The GP title structure change before and after the pilot in Guanlan
图1 观澜社康全科医生职称与深圳市及全国情况比较Figure 1 Comparing of the GP title structure of Guanlan with Shenzhen and over the country
2.3 建立健全了独立的社康财务核算体系，财务状况良好通过建立财务管理办公室，配备专职财务人员，实现社康财务单独管理。同时，加大对政府各项财政投入的监管力度，实现专款专用，试点以来社康收支情况明显好转。具体见表2。
表2 试点前后观澜社康财务运行情况 (元)Table 2 The situation of financial operation of community health service before and after the pilot in Guanlan
2.4 基本医疗服务量持续增长 试点前1年社康诊疗人次为1 059 361人次，试点后达到1 532 849人次，同比增长44.70%;社区首诊比例从58.46%提高到64.23%，提高近6个百分点，社康医生较好地履行了社区居民健康守门人的角色。具体见表3。
表3 试点前后的诊疗情况Table 3 The situation of outpatient service before and after the pilot
同时，双向转诊工作取得重大突破。建立以转诊服务台为纽带，医院、社康三点一线的转诊流程，建立全科病房，形成专科医师、全科医师联合查房、专科医生顾问责任制。2010年3月，又建立社康中心与医院的心电图、B超、X光远程诊断系统，社康中心采集的相关诊断数据通过网络传输到医院本部，通过医院专家会诊，促进了社康诊疗水平的提高，保障了社康医疗安全，深化了双向转诊的内涵。
2.5 基本公共卫生服务得到较好落实 试点前，社康基本医疗服务和基本公共卫生服务两大任务中，基本公共卫生服务是我们的薄弱环节。试点后，我们通过采取多种措施保障了公共卫生服务的落实。一是改革绩效分配方案，将各项公共卫生服务项目量化，作为业务收入计入社康中心，纳入整体分配。通过时间成本法计算出各项服务成本进行员工的绩效分配。二是建立了以儿童体检和计划免疫相结合的儿童保健模式和以首诊测血压、首诊医师负责、全科医疗与公共卫生相融合为三大特点的慢病管理模式。
在各项措施深入推进情况下，公共卫生服务得到较好落实。高血压管理从577例增长到2 238例，增长287.87%;糖尿病管理从136例增长到447例，增长228.68%;儿童系统管理数从1 297例增加到5 079例，增长291.60%;孕产妇管理数从3 989例增长到7 506例，增长88.17%，具体见表4。
表4 观澜社康主要公共卫生服务指标变化情况Table 4 The change of major indicators in public health services in Guanlan
2.6 患者和员工满意度显著提高 根据中国社区卫生协会第三方评估结果［4］，患者满意度从试点前的72.3增长到试点后的85.5;员工满意度从试点前的69.8增长到试点后的79.7，无论是患者还是员工满意度都得到显著提高。社康考核也屡创佳绩，2007—2009年，观澜社康工作连续三年获区级年终评估全区第一。在2009年度社康年终评估中，宝安区22家优秀社康中心中我院占10家，其中牛湖社康中心获全区第一名。
3 讨论
通过1年的试点，我们体会到，院办院管模式在过去社区健康服务的发展中做出了很大的贡献。但在目前社康规模不断扩大、服务功能要求不断提高、社区居民服务需求不断增加的情况下，院办院管模式必须进行创新，需要转变到“政府主办、医院管理”的模式上来，这样才能更好地确保社康服务的公益性，促进社康和医院资源共享，提高社康管理中心的管理效率。基于此，本研究对于“政府主办、医院管理”模式下政府、医院、社康管理中心三者的定位及权责提出以下几点建议:
3.1 明确政府在社康中的主办责任 政府层面:《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中明确要求应坚持社区卫生服务的公益性质，以满足城市居民公共卫生和基本医疗服务为主要目标，注重社区卫生服务的公平、效率和可及性。由此可见，政府已经明确定位社区卫生服务机构性质为公共卫生服务机构。作为公益性的公共卫生服务机构，必然要求政府承担主办责任，在政策、资金上予以保障。
实际工作层面:政府也必须加大对社康中心的投入力度，基于以下几方面原因:(1)基本医疗服务和基本公共卫生服务具有公益性，在基本医疗补偿不足和公共卫生服务购买服务不到位的情况下，社康长期处于亏损状态;(2)要实现公共卫生服务的全面开展和落实，需增加大量工作人员，带来人力成本大幅增加;(3)社康人、财、物方面的政策性亏损由医院长期负担，给举办医院造成很大压力，影响医院的可持续发展。
3.2 明确医院在社康中的支持作用 一是医院给予社康业务指导和技术支撑，通过“传、帮、带”，使社康医务人员业务知识和工作水平得到实质性提高;二是利用医院在总务后勤、药品配送、设备采购的资源，减少运作成本。综上，应明确医院对社康的支持功能，可最大限度地在社康和医院之间做到人才互补、技术互动、业务交流、信息共享。
3.3 明确社康管理中心的权限和责任 在运行机制改革试点前，社康科仅仅作为医院的一个职能科室负责对所属社康的管理功能，管理人员不足、管理机构不全、管理功能有限等问题严重影响了对社康的管理效率。运行机制改革试点成立社康管理中心，职权高于医院其他职能科室，管理权限得到扩大、管理人员得到充实、管理机构得到健全，管理效率得到一定提高。但社康管理中心仍然出现职责定位不明确、管理权限不清晰问题，为使其能够切实承担起管理职能，需对其有一个明确的职责定位，在人财物权限上做出更具体划分，以便最大限度地减少管理环节，缩短流程，降低管理成本，提高运行效率和管理水平。社康管理中心要切实承担对社康的管理责任，发挥社康网底作用，完成基本医疗和基本公共卫生两大任务，实现“小病进社区，大病到医院”的服务目标。
1年来的试点实践表明，观澜社康的改革实践使制约社康发展的主要问题得到一定的解决，充满生机和活力的新型社康管理体系初步建立，新的运行机制使社康管理架构更加完善，管理效率得到提高，基本公共卫生服务得到真正落实，员工和居民的满意度也显著提高，而且试点改革也使政府对社康机构的资金投入更加落实，可以说运行机制的改革顺应了社区健康服务事业发展的客观需求。在医改的新形势下，我们将以社康运行机制改革试点为契机，继续开拓进取，锐意创新，为宝安区、深圳市及全国的社康发展贡献自己的一份力量。
1 高阔，甘筱青.双向转诊的现状及趋势研究［J］.中国全科医学，2010，13(12):3845.
2 杨珺，赵亚利，王琼瑛，等.北京市社区卫生服务运行机制改革效果的定量评价［J］.中国全科医学，2010，12(1):26-29.
3 深圳市宝安区社区健康服务运行机制改革试点工作方案［Z］.深宝府办 ［2009］26号.
4 金承刚.深圳市宝安区运行机制改革第三方评估报告［Z］.北京，2010.
