程建华，黄一睿
缺血性卒中根据其发病机制按照TOAST分型分为5个亚型［1］，不同的亚型二级预防措施也有所不同，如心源性脑梗死，推荐使用口服抗凝药进行二级预防［2］。然而鉴别这些亚型有时并不容易，需要复杂和较昂贵的检查。尿常规是一个非常便宜且易开展的临床检测手段，国外文献报道，脑梗死急性期患者尿常规检测如白细胞＞14.5个/μl，红细胞＞41.7个/μl，同时血肌酐＞95.5 μmol/L，则提示该患者的脑梗死可能为心源性脑梗死［3］。本研究试图分析该标准在我国是否适用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续收集2009年1月—2010年5月在我院住院的急性缺血性卒中患者为研究对象，均按照《各类脑血管病诊断要点》［4］中的诊断标准确诊。按照TOAST分型进行病因分型［1］。排除标准:(1)病程＞7 d;(2)既往有明显肾功能损害;(3)有泌尿系感染症状;(4)有大、小便失禁或留置尿管;(5)发病时处于月经期的女性;(6)进行溶栓治疗的患者;(7)不能明确病因分型者。共选择符合条件的心源性脑梗死78例，非心源性脑梗死149例。
1.2 方法 收集患者入院24 h内的尿液，通过UF-100i尿沉渣全自动检测仪及AX-4280全自动尿液分析仪检查尿液，尿白细胞的参考范围为0～10/μl，红细胞的参考范围为0～12/μl，尿糖的参考范围为0，尿蛋白的参考范围为0，尿比重的参考范围为1.01～1.03。同时记录入院24 h内血肌酐水平，血肌酐通过日立-7600-110生化分析仪酶法测定，血肌酐的参考范围为71～133 μmol/L。将尿常规中白细胞＞14.5个/μl，红细胞 ＞41.7个/μl，同时血肌酐 ＞95.5 μmol/L定义为阳性，反之为阴性。按照上述标准，判断尿常规检查诊断心源性脑梗死的特异度及敏感度。
1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，由于资料不符合正态分布，故使用中位数及四分位间距〔M(25th，75th)〕来表示，统计方法使用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
2.1 心源性脑梗死和非心源性脑梗死患者尿常规及血肌酐水平比较 两组患者的尿白细胞、红细胞及血肌酐水平间差异均有统计学意义 (P＜0.01)，而尿比重、尿糖、尿蛋白比较差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。
2.2 78例心源性脑梗死患者尿液检测阳性者50例，阴性者28例;149例非心源性脑梗死患者尿液检测阳性者21例，阴性者128例，尿常规检查预测心源性脑梗死的敏感度为65.5%，特异度为70.8%。
表1 心源性脑梗死与非心源性脑梗死患者尿常规及血肌酐的比较〔M(25th，75th)〕Table 1 Comparison of urinalysis，creatinine of serum between cardioembolic stroke and no-cardioembolic stroke
3 讨论
尿常规能反映心源性脑梗死是基于以下理论:很多有心房纤颤 (房颤)的患者，不仅可以出现脑梗死，也可能会出现肾梗死。有研究发现，伴房颤的肾梗死患者的尿常规有特征性改变，故某些脑梗死患者，在急性期若发现其尿常规检测有类似改变，提示患者可能有肾梗死，进而推测这些患者的脑梗死可能为心源性［3，5-6］。尿常规在住院患者中是常规检查项目，主要是判断是否有尿路感染。然而，很少有报道尿常规在鉴别脑梗死的病因分类中的价值。
关于尿常规与肾梗死的相关研究发现，肾梗死患者的尿常规中白细胞、红细胞、血肌酐水平与非肾梗死患者相比有差异［5］。而比较心源性脑梗死与非心源性脑梗死时，发现两者在尿比重、尿蛋白、尿糖方面无明显差别;而在尿常规检测中白细胞、红细胞及血肌酐方面有明显差异［3］。本研究也得出类似结果。
本研究发现若以尿常规中白细胞＞14.5个/μl，红细胞＞41.7个/μl，同时血肌酐 ＞95.5 μmol/L为阳性标准，诊断心源性梗死的敏感度和特异度均不高，但是，笔者认为还是有一定临床意义的，因为毕竟尿常规是一个便宜、简便且常做的临床检验项目，若事先发现患者尿常规有上述问题，然后再去通过其他有效手段证实是否为心源性脑梗死，比那些没有鉴别的广撒网式的通过各种较昂贵的检查证实是否为心源性脑梗死，更能节约医疗成本。
本研究的不足之处:虽然本研究是基于患者可能发生了肾梗死，但是我们并没有对他们进行相关的核素CT检测来确诊［7］，在Viehman等［3］研究中也未进行肾脏核素相关检查。通过扩大样本量及更好的统计设计得出我国患者尿常规的上述指标的界值，可能会提高其在检查心源性脑梗死的敏感度及特异度，从而更好为临床服务。
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2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［S］.中华神经科杂志，2010，43(2):154-160.
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4 中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.
5 Korzets Z，Plotkin E，Bernheim J，et al.The clinical spectrum of acute renal infarction ［J］.Isr Med Assoc J，2002，4(10):781-784.
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