彭 涛，庄红雨，许学敏
经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血的临床分析
彭 涛，庄红雨，许学敏
目的 探讨影响经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血并发症的相关因素，为提高诊治水平提供依据。方法 回顾性分析1 127例经直肠前列腺穿刺患者的年龄、前列腺体积、前列腺特异抗原 (PSA)、穿刺活检前是否应用抗凝药、穿刺针数、病理结果。经直肠前列腺穿刺活检术后发生直肠活动性出血8例，分析活动性出血部位、程度、处理方法、治疗转归。结果 1 127例经直肠前列腺穿刺活检术后发生直肠活动性直肠出血8例，发生率为0.71%，其中997例前列腺增生患者发生直肠活动性出血5例，130例前列腺癌患者发生直肠活动性出血3例。8例直肠活动性出血患者中有2例前列腺平面以上直肠活动性出血点1个，出血量300～400 ml，直肠镜下缝扎一针止血成功;4例直肠前列腺部活动性出血点1个、2例前列腺外侧直肠活动性出血点1个，出血量100～200 ml，均在直肠镜下采用双极电凝 (功率20 W)止血加肛管压迫止血成功。直肠活动性出血与直肠无活动性出血患者的年龄、前列腺体积、PSA水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。直肠活动性出血的影响因素分析显示，经直肠前列腺穿刺活检前是否口服抗凝药、穿刺针数均与术后直肠活动性出血无关，而患者前列腺疾病的性质与术后直肠活动性出血有关(P＜0.05)。结论 经直肠前列腺穿刺患者的年龄、前列腺体积、PSA、穿刺活检前是否应用抗凝药、穿刺针数与穿刺活检术后直肠活动性出血均无关，前列腺癌较前列腺增生患者易发生直肠活动性出血。正确处理术后直肠活动性出血就不会产生严重后果。
直肠活动性出血;前列腺;活组织检查;并发症
前列腺癌大部分是通过对前列腺系统性穿刺取得组织，进行病理检查而确诊，但此法会产生并发症。本研究对经直肠前列腺穿刺活检的1 127例患者术后发生直肠活动性出血的相关因素进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002—2010年首都医科大学附属北京安贞医院泌尿外科收治的1 127例进行经直肠前列腺穿刺活检术的患者为研究对象，年龄44～87岁，中位年龄64岁;前列腺体积19.0～100.0 ml，平均 (42.6±13.9)ml;前列腺特异抗原 (PSA)4.8～100.0 pg/L，平均(13.8±17.3)pg/L。穿刺活检前继续口服抗凝药249例，停服或未服抗凝药878例。穿刺针数:6针205例;8～12针730例;＞12针192例。
1.2 方法 回顾性分析经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血与直肠无活动性出血患者的年龄、前列腺体积、PSA、穿刺活检前是否口服抗凝药、穿刺针数、病理检查结果有无差异。
1.3 经直肠前列腺穿刺活检术 采用美国18 G自动活检穿刺枪，经直肠前列腺穿刺活检取材方法见文献 ［1－3］。
1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料用(±s)表示，采用二维Logistic回归分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后直肠活动性出血情况 1 127例经直肠前列腺穿刺活检术后发生直肠活动性出血8例，发生率为0.71%，其中997例前列腺增生患者发生直肠活动性出血5例，130例前列腺癌患者发生直肠活动性出血3例。8例直肠活动性出血患者中有2例前列腺平面以上直肠活动性出血点1个，出血量300～400 ml，直肠镜下缝扎一针止血成功;4例直肠前列腺部活动性出血点1个、2例前列腺外侧直肠活动性出血点1个，出血量100～200 ml，均在直肠镜下采用双极电凝 (功率20 W)止血加肛管压迫止血成功。
2.2 患者的年龄、前列腺体积、PSA与直肠活动性出血的关系 直肠活动性出血与直肠无活动性出血患者的年龄、前列腺体积、PSA水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。
表1 患者的年龄、前列腺体积及PSA与直肠活动性出血的关系(±s)Table 1 Relative analysis of reactive proctorrhagia with age，prostate volume and prostate specific antigen
表1 患者的年龄、前列腺体积及PSA与直肠活动性出血的关系(±s)Table 1 Relative analysis of reactive proctorrhagia with age，prostate volume and prostate specific antigen
注:PSA=前列腺特异抗原
例数 年龄(岁) 前列腺体积(ml)PSA(pg/L)直肠活动性出血8 67.0±6.7 42±10 26.8±25.5直肠无活动性出血 1 119 64.1±5.6 42±14 13.7±17.2 Wald 2.16 0.01 3.88 P值值0.14 0.93 0.05
2.3 直肠活动性出血的影响因素分析经直肠前列腺穿刺活检前是否口服抗凝药、穿刺针数均与术后直肠活动性出血无关 (P＞0.05)，而患者前列腺疾病的性质与术后直肠活动性出血有关 (P＜0.05，见表2)。
表2 直肠活动性出血的影响因素分析［n(%)］Table 2 Influencing factors of reactive proctorrhagia
3 讨论
前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌的最可靠检查，但因穿刺有发生并发症的可能，应严格掌握穿刺指征:(1)直肠指检发现结节，任何PSA值。 (2)B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值。 (3)PSA＞10 pg/L，任何游离/总PSA(f/tPSA)和PSA密度 (D值)。(4)PSA 4～10 pg/L，f/tPSA或PSAD值异常。经直肠前列腺穿刺活检，术后直肠出血是最常见并发症之一，一般情况下并不需要特殊处理，血便在2～3 d内自行消失，但对于术后直肠活动性出血则需要特殊处理。本组1 127例经直肠前列腺穿刺活检，术后直肠活动性出血8例，发生率为0.71%。
3.1 穿刺活检的目的是确诊前列腺癌，经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血与无直肠活动性出血患者的年龄、前列腺体积、PSA水平无关，即它们与术后直肠活动性出血无关，这与相关文献报道一致［1－3］。
3.2 对于抗凝药是否会增加经直肠前列腺穿刺活检术后出血性并发症的发生风险，文献报道低剂量的阿司匹林虽然在一定程度上延长了自限性直肠出血的时间，但并不增加直肠出血的发生率［4－5］;Ihezue等［6］对口服华法林患者的研究也证明直肠出血发生率与之无关。本组将术前口服阿司匹林或华法林未停药患者归类为抗凝药继续口服者，其术后直肠活动性出血发生率与停用或未服用抗凝药患者间无显著差异，与上述文献报道相符。
3.3 前列腺系统穿刺活检得到多数学者认可，有研究报道6针穿刺方案发现对早期前列腺癌特别是对体积大、偏心生长的前列腺癌诊断阳性率低［7－9］。因此，有学者提出在中央区和移行区增加穿刺针数，或者调整在外周带穿刺进针角度可使检出率从20.4%提高到41.0%［10］。有研究结果表明，穿刺10针以上的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症［11－12］。本研究结果显示，经直肠前列腺穿刺针数6、8～12、＞12针者，术后直肠活动性出血发生率是无差异的，说明穿刺针数与术后直肠活动性出血发生率无关，目前临床多采用12针穿刺方案提高前列腺癌的阳性检出率［1，9，13］。
3.4 1994 年 Brawer等［14］发现前列腺癌的血流密度与肿瘤恶性程度、分期有密切联系，Wink等［15］对比超声造影也显示血流丰富区域与临床前列腺癌密切相关，前列腺穿刺术后，血流会进入穿刺所致的针道，造成活动性出血。本组术后直肠活动性出血前列腺增生5例 (0.50%)，前列腺癌3例 (2.31%)，前列腺癌患者术后直肠活动性出血发生率高于前列腺增生患者。
3.5 穿刺后直肠活动性出血的处理 直肠长度12～15 cm，以腹膜返折为界，分为上段直肠和下段直肠，男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与前列腺相邻，前列腺背侧与直肠两者之间潜在的间隙内无神经、血管走行［16］，因此在该区域内穿刺不会造成直肠出血。实际操作中由于追求穿刺角度，穿刺针头有可能超出安全区域，造成直肠出血，因为在前列腺固有包膜外，盆侧筋膜的各个水平可见神经血管束，神经血管束位于前列腺固有包膜外的盆侧筋膜内，神经血管束与前列腺包膜的距离约为底部2 mm，中部2 mm，尖部3 mm［17］。杨博等［18］对前列腺周围神经血管束分布做了MR解剖研究，显示前列腺后外侧都存在神经血管束分布;此外，上段直肠和下段直肠黏膜下动脉构筑形式不一致，上段直肠黏膜下丛多呈横行的环状分布，下段直肠黏膜下丛多呈纵行的丛状分布，这些特殊的直肠血供分布显示前列腺后方的下段直肠血供十分丰富［19］，穿刺出现直肠出血可能与针头刺入这些区域有关。针对上述解剖特点，本研究对术后直肠活动性出血点位于前列腺平面以上的采用直肠镜下缝扎止血;对直肠前列腺部出血点及外侧直肠活动性出血点采用直肠镜下双极电凝 (功率20 W)及联合肛管压迫止血均获成功。
综上所述，经直肠前列腺穿刺患者的年龄、前列腺体积、PSA、穿刺活检前是否应用抗凝药、穿刺针数均与穿刺活检术后直肠活动性出血无关，而前列腺疾病与经直肠前列腺穿刺活检术后直肠活动性出血有关，即前列腺癌较前列腺增生易出现术后直肠活动性出血。但正确处理术后直肠活动性出血，则不会产生严重后果。
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Reactive Proctorrhagia after Transrectal Prostate Biopsy
PENG Tao，ZHUANG Hong－yu，XU Xue－min.Department of Urology，Affiliated Beijing Anzhen Hospital of Capital Medical University，Beijing 100029，China
ObjectiveTo determine whether reactive proctorrhagia after transrectal prostate biopsy is affected by potential correlation factors and to improve our quality of diagnosis and treatment.MethodsA total of 1 127 transrectal prostate biopsy cases were retrospectively evaluated with the clinical data including age，prostate volume，prostate specific antigen，low －dose anticoagulant，biopsy protocol and histopathologic examination results analyzed.Eight patients were recorded with reactive proctorrhagia complication.Loci，severity，management，and outcomes of bleeding were analyzed in these cases.ResultsEight of the 1 127 patients were found with reactive proctorrhagia after transrectal prostate biopsy，with an incidence rate of 0.71%.Among them 5 were from the 997 prostate hyperplasia patients and 3 were from the 130 prostate carcinoma patients.The bleeding loci were found in the rectum above the prostate in 2 of the reactive proctorrhagia patients，with the bleeding quantity amounted to 300 ～400 ml，were treated with suture hemostasis under the proctoscope.The bleeding loci were found in the rectum on the prostate and outside the prostate in 4 and 2 cases respectively，with the bleeding quantity amounted to 100 ～200 ml，these cases were successfully managed via electric coagulation under the proctoscope along with rectal pressure.Age，prostate volume，PSA levels were not significantly different between the proctorrhagia group and the patients without(P＞0.05).Proctorrhagia was found to be associated with the characteristic of the disease(P ＜0.05).ConclusionProctorrhagia is not associated with age，prostate volume，PSA levels，use of anticoagulant drugs and times of puncture and is more likely to be found in carcinoma cases compared to benign hyperplasia.Appropriate treatment could prevent the occurrence of the more serious consequences.
Reactive roctorrhagia;Prostate;Biopsy;Complication
R 697.3 R 574.63
B
1007－9572(2011)12－4200－03
100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院
2011－08－20;
2011－10－27)
(本文编辑:丁云)
