彩色多普勒超声引导下经皮肺穿刺活检术联合多种方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的诊断价值

唐建华，佘巍巍

彩色多普勒超声引导下经皮肺穿刺活检术联合多种方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的诊断价值

唐建华，佘巍巍

目的 评价彩色多普勒超声 (CDU)引导下经皮肺穿刺活检术联合多种方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的诊断价值。方法 对疑似Ⅰ～ⅢA期151例肺癌老年患者分别采用经纤维支气管镜肺活检 (TBLB)、CT或CDU引导下经皮肺穿刺活检等检查手段行多种方法进行诊断，一种方法未能确诊时再换另一种方法，所得结果与病理结果进行对照。结果 CDU引导下经皮肺穿刺活检术诊断率为71.6%，TBLB诊断率为48.3%，CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断率为67.4%，联合各种方法总诊断率为88.1%。联合3种活检方法诊断率与单一活检方法诊断率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，其中CDU引导经皮肺穿刺活检术与TBLB穿刺活检术的诊断率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);而CT与CDU引导下经皮肺穿刺活检术的诊断率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。结论 联合CDU引导下经皮肺穿刺活检术及多种方法可明显提高对疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的诊断率，有利于对早期分类诊断，值得临床推广应用。

超声检查，多普勒，彩色;肺疾病;活组织检查;肺肿瘤

老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌一般在早期阶段多无症状，故临床上较难发现，且因其影像学的局限性、实验室检查的特异性，给临床早期诊断、早期治疗带来很大困难。早期较快地确定病灶部位、肿瘤侵袭范围和细胞类型，对手术方式的选择，制定放化疗方案及判断预后、治疗效果有重要的指导作用。本研究对151例疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的老年患者，根据其病变大小、部位，分别或联合采用了3种介入性肺脏病学技术进行诊断，取得较好的诊断结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年7月—2011年4月我院呼吸科门诊及住院的151例老年疑似肺癌患者为研究对象，年龄≥60岁，均行胸部X线摄片和CT检查，病灶直径为2.0～10.0 cm。所有患者痰脱落细胞检查及细菌培养均为阴性，一般情况良好，无严重心、肺功能不全。患者均由术后病理检查证实，均有随访记录。

1.2 方法 患者均在肺活检前行血常规、肝功能、凝血功能、心电图、X线胸片或CT等检查，如肺功能较差者术前进行血气分析和肺功能检查。根据临床表现和实验室检查，仔细观察X线胸片和CT片，利用CT片多层面扫描本身形成三维立体图象，了解病变部位、大小及其与周围组织、器官的关系，确定介入诊断方法。在征得患者及其家属同意的前提下，(l)经纤维支气管镜肺活检 (TBLB)方法:采用日本Olympus 240纤维支气管镜检查操作常规［1］在病灶处取组织做活检、刷检或针吸活检等，送病理科检查及刷片细胞学检查。(2)结合CT、胸片对靠近胸壁和有胸腔积液的肿块进行彩色多普勒超声(CDU)检查，并行CDU引导经皮肺穿刺活检术:对病灶靠近或紧贴胸壁的患者，采用超声诊断仪确定肿块部位，并在体表做好标记，采用18 G半自动活检枪穿刺针穿刺，探头显示最佳进针路线，当局部麻醉后进针，穿刺针在引导槽中随探头运动，当针尖辨别不清时，轻轻上下提拉穿刺针，显示针尖强回声，在肿块内击发活检针，将组织切割于针槽内。(3)对不能行CDU引导穿刺的患者选择CT引导经皮肺穿刺针吸活检术:选病灶位于中、外带的患者，结合正侧位X线胸片和CT片在CT下进行病灶定位，确定穿刺体位、穿刺点和穿刺深度，进针路线注意避开肋骨、大血管、肺大泡及叶间裂，在该点做金属标记后扫描，修正穿刺位置及进针角度，在此方向测出体表距病灶的最近、最远与中心距离。常规消毒及局部麻醉后，于平静呼吸下进针至病灶边缘时，开机进行薄层连续扫描，确认位置正确后将穿刺针插入病灶内取材。术后0.5 h再次扫描，观察有无气胸发生。病理组织切片由2名病理科医师复阅，用专用表格记录患者性别、年龄、病理组织学诊断、TNM分期、费用、住院时间及并发症等，所有资料来源于本院病案室、病理科资料室。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料用相对数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方法的诊断率比较 151例患者中，行CDU引导经皮肺穿刺活检术67例次，获得诊断者48例，诊断率为71.6%。TBLB共118例次，获得诊断者57例，诊断率为48.3%;行CT引导经皮肺穿刺针吸活检89例次，获得诊断者60例，诊断率为67.4%;联合3种方法共诊断133例，联合3种方法后的诊断率提高到88.1%。联合3种活检方法诊断率与单一活检方法诊断率比较，差异有统计学意义 (χ2=7.58，P＜0.05)。其中 CDU引导经皮肺穿刺活检术与TBLB穿刺活检术的诊断率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);而CT与CDU引导下经皮肺穿活检术率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 病理分析 151例肺癌中，确诊133例，病理诊断为鳞癌48例，腺癌32例，小细胞癌22例，大细胞癌11例，鳞腺癌9例，淋巴瘤5例，恶性间皮瘤3例，转移癌2例，不易定型癌1例。按TNM分期:ⅠA期9例，ⅠB期10例，ⅡA期17例，ⅡB期28例，ⅢA期36例，ⅢB期18例，IV期15例。Ⅰ～ⅢA检出104例，检出率为78.2%。

2.3 活检过程中并发症的发生率 患者活检后的并发症主要为咯血、气胸，其次为缺氧、窒息、肺炎、肿瘤沿针道皮下种植和气管种植。CDU引导经皮肺穿刺活检术发生并发症为3例，发生率为4.5%，主要是气胸、咯血。CT引导经皮肺穿刺活检发生气胸、咯血20例，发生率为22.6%，两组患者均无胸腔积血发生，未见肿瘤针道转移及局部种植，也无致死性并发症出现。TBLB发生并发症1例，发生率为0.9%，3个并发症发生率比较，差异有统计学意义 (χ2=12.56，P＜0.05)。

3 讨论

疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌患者大部分仅用影像学手段难以定性，且因病变大小和部位不同，需要通过TBLB、彩色多普勒血流显像 (CDFI)下CDU定位或CT经皮肺穿活检等方法进行确诊，确诊率可达65% ～70%［2－3］。本研究结果显示 TBLB对疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的诊断率为48.6%，CDU引导下经皮肺穿刺活检术诊断率为71.6%，CT引导下经皮肺穿刺活检术为67.4%，与文献报道相近［4－5］。

本研究结果显示，3种活检方法联合的诊断率与单一活检方法诊断率是有差异的。3种方法联合应用总的诊断率可达88.1%。结果表明，虽然3种方法都是诊断疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的有效方法，但每一种方法的诊断率仍有一定限度，3种方法相结合可明显提高诊断率。多种方法相互结合，可以相互弥补不足。相对于偏中心性病灶，靠近胸膜且通过支气管镜检查不能诊断的病灶，如进行CDU或CT引导经皮肺穿刺活检，可获得诊断。而经皮肺穿刺活检中CT和CDU又各具有不同的优势，CDU引导下穿刺的优点在于操作过程完全在动态监测下进行，结合CT片提供三维信息有利于选择最佳穿刺角度，为穿刺准确性、安全性提供了保障，从而减少穿刺并发症，且操作者及患者无放射线损害，同时对于一些肩胛后或肺尖部病灶，也可通过调整体位或姿势，从而显露病灶，取得较满意的病灶组织［6］;另外条件限制也较少，对于病重的患者甚至可以在病房床边进行［7］，其次，超声引导穿刺使用18 G活检针，取材好，1～2次即能满足病理诊断需要，也是其病理诊断率升高的原因。而对于不与胸壁相连的病灶，因有含气的肺组织，CDU下不能很好地显示，从而无法引导穿刺。CT引导下经皮穿刺对于中央型病灶和周围型病灶均可选择［8］，且 CT可清晰显示病灶大小、位置及相邻组织关系，但操作过程因无法实时监控，有一定盲目性，且CT引导组穿刺的过程要通过含气肺组织，气胸和咯血的发生率较高。同时CT引导下穿刺活检中常使用细针穿刺针吸或活检，取材少，不能满足病理诊断需要，而纤维支气管镜检查对靠近支气管的肺部占位性病灶，具有明显的优势。CDU引导经皮肺穿刺活检术与TBLB穿刺活检术的诊断率有差异，显示CDU引导经皮肺穿刺活检术高于TBLB穿刺活检术的诊断率。

本研究结果显示，各种方法有利于对早期病理分类诊断，Ⅰ～ⅢA检出率为78.2%，提示Ⅰ～ⅢA检出率较高，在临床上有较大的价值。是因为CT片多层面扫描本身形成了三维立体图像，CDU穿刺前详细阅读CT片并携带CT并到B超室随时参阅，对穿刺有较多的指导价值，尤其CDU不能显示支气管位置及占位外毗邻血管气管情况，当靠近边缘取材，CT片对须知风险及并发症有着重要参考价值。较大肿块病变定位容易，但其中心常有坏死灶，应该在病变周围取材［3］，此时CDU相对CT有较大的优势。而纤维支气管镜如能先参考CT或CDU结果，则对于肿块的活检亦有明显的指导价值。故有利于早期肺癌检出率的提高。由于肺部肿块的特殊性，纤维支气管镜检查及活检对4级以上支气管边缘部位以其未向支气管内生长的肿瘤受到限制。CDFI受肺部气体影响及肩胛骨影响，对深部及骨后方区域不能活检。CT操作过程无法实时监控，有一定的盲目性，并发症发生率较高;从取材上看，纤维支气管镜取材少，且多为表面组织，故影响病理诊断。CT因穿过肺组织多且并发症发生率高，而常选用针吸细胞式的活检针 (20～21 G)活检，取材量少，可影响病理检查，CDFI在超声直视下操作，且肿块靠近胸壁，并发症少可采用18 G、16 G活检针活检，取得足够的组织量，因此病理诊断阳性率高。纤维支气管镜与CT活检主要是靠近中心肿块活检区域有重叠，需结合超声引导活检，因CDU引导穿刺部位大多为纤维支气管镜不能到达处，与纤维支气管镜、CT有较强的互补性。且由于肺部肿块有一定的特殊性，需以纤维支气管镜、CT、超声几种手段联合应用才能提高其活检率。

本研究结果显示，活检过程中并发症的发生率以TBLB最低，是由于支气管镜活检钳和细针损伤小，大多为少量出血，可自行停止或经对症治疗后停止，故并发症相对较少。CDU引导下肺穿刺的并发症较少见，是因为CDU能清晰显示病灶内血管分布，从而避开重要器官。CT引导经皮肺穿刺活检气胸、咯血的发生率为22.6%，其主要并发症为术后气胸，大多可自行吸收，仅少数需要胸腔闭式引流术。但并发症中所有的穿刺不可避免会引起气管种植转移和皮下种植转移等不良后果，故临床操作者应严格掌握适应证和禁忌证，熟练掌握操作方法，避免并发症的发生。在活检选择中，我们选择方法为:(1)纤维支气管镜检查时对可疑部位取材;(2)结合CT图像，对靠近胸壁的肿块和肿块伴有胸腔积液患者行CDFI检查，对于超声能观察到的肿块首选超声引导活检;(3)对超声不能观察到的肿块选择CT引导下经皮肺穿刺活检。

综上所述，对疑似Ⅰ～ⅢA期老年肺癌，应根据病灶生长的部位、大小、患者情况选取最合适的方法明确诊断。若一种检查无结果，联合多种方法可明显提高疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的诊断率和早期的分类诊断，故值得临床推广。

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8 李为春，朱银喜.CT下引导下经皮肺穿刺对周围型肺部肿块的临床应用价值 ［J］.临床肺科杂志，2006，11(3):395.

Values of Color Doppler Ultrasound－Guided Percutaneous Lung Biopsy Combined with A Variety of Methods in Diag-nosing SuspectedⅠ～ⅢA Lung Cancer

TANG Jian－hua，SHE Wei－wei.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

ObjectiveTo evaluate the values of color Doppler ultrasound(CDU) －guided percutaneous lung biopsy surgery combined with a variety of methods in diagnosing suspectedⅠ～ⅢA lung cancer in aged population.MethodsA total of 151 suspected cases of agedⅠ～ⅢA lung cancer patients underwent examinations carried out using TBLB，CT or CDU－guided needle biopsy and a variety of other methods.If one method failed to confirm the diagnosis，another would be used，with the results finally compared with pathological results.ResultsDiagnosis rates were 71.6%for CDU－guided percutaneous lung biopsy，48.3%for TBLB －guided percutaneous lung biopsy，67.4%for CT－guided percutaneous lung biopsy，and 88.1%for the three methods combined.Diagnosis rate of the combination of the three ways of biopsy was significantly higher than any one single biopsy method used alone(P＜0.05).Diagnosis rates were significantly different between CDU－guided percutaneous needle biopsy and TBLB lung biopsy(P＜0.05)，and were similar between CT and CDU－guided percutaneous lung biopsy(P＞0.05).ConclusionCDU－guided percutaneous lung biopsy combined with a variety of methods can significantly improve the confirming diagnosis of suspectedⅠ～ⅢA lung cancer as well as improve the classification of early diagnosis.This approach is worth popularization.

Ultrasonography，Doppler，color;Lung diseases;Biopsy;Lung neoplasms

R 445.1

B

1007－9572(2011)12－4225－03

541001广西桂林市，桂林医学院附属医院超声科

2011－05－06;

2011－11－03)

(本文编辑:丁云)