刘轶群，熊 静，何红晖，朱晒红，莫朝晖
脂肪组织不仅是储备能量的终末分化器官，也是一个具有多种内分泌、自分泌和旁分泌功能的内分泌器官。通过分泌多种脂肪细胞因子参与机体能量代谢和炎症免疫功能的调节过程。脂联素是重要的脂肪细胞因子，脂肪组织是其分泌的惟一器官。目前，脂联素的生理作用未完全阐明，但有研究发现它具有增加胰岛素敏感性、调节糖脂代谢和抗动脉粥样硬化等生理作用［1］;而且糖尿病患者脂联素水平通常降低。
近年来，临床实践发现胃旁路手术可以使肥胖的2型糖尿病 (T2DM)患者血糖降低，即使对于体质指数 (BMI)正常的T2DM患者也有较好的效果。但对于术后患者体内脂联素的变化及其与胰岛素抵抗、糖尿病改善的关系研究尚少。为此，本研究观察了33例T2DM患者胃旁路术后血清脂联素水平的变化，并探讨其与术后胰岛素抵抗、糖尿病改善的关系。
1 资料与方法
1.1 病例纳入标准 纳入标准:(1)T2DM患者，符合美国糖尿病协会 (ADA)2007版糖尿病诊疗标准;(2)年龄在30～65岁;(3)T2DM诊断时间＜15年;(4)口服葡萄糖C肽释放试验基础值均＞0.33 μg/L，峰值与基础值之比均＞2;(5)了解手术术式，并理解和接受手术潜在的并发症风险，理解术后生活方式改变对术后恢复的重要性，并有承受能力。术前充分告知患者手术风险以及术后需要饮食习惯改变后，签署知情同意书。排除标准: (1)有严重心、肺、肝、肾功能不全者，不适合手术者;(2)1型糖尿病及继发于其他疾病的糖尿病患者;(3)有严重的T2DM并发症或合并其他重大疾病者;(4)有乙醇或药物依赖性者，有严重的精神障碍、智力障碍者;(5)有腹部手术史者;(6)未治愈的活动性溃疡或幽门螺杆菌感染者。
1.2 一般资料 选取2009年6月—2011年7月在中南大学湘雅三医院施行腹腔镜下Roux－en－Y胃旁路术的T2DM患者33例，均符合上述病例纳入标准。其中男24例，女9例;平均年龄 (49.5±1.3)岁;平均糖尿病病程 (6.6±0.8)年。
1.3 方法
1.3.1 手术方法 采用腹腔镜改良Roux－en－Y胃肠转流术，在幽门上方15 cm横断胃 (未行胃切除)，距十二指肠悬韧带50 cm处横断空肠，同时关闭两端残端，将远端空肠与胃大弯前壁行结肠前侧侧吻合，于胃肠吻合口以远50 cm处行近、远端空肠侧侧吻合。
1.3.2 观察指标及检测方法 术前及术后3个月，测量患者的身高、体质量、腰围及臀围，计算BMI及腰臀比 (WHR):BMI=体质量 (kg)/身高2(m2)，WHR=腰围/臀围。禁食8～12 h后取清晨空腹肘静脉血，尽快检测空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖 (2 hPG)、空腹胰岛素 (FINS)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂等。FPG采用酶电极法检测，FINS采用化学发光法检测，HbA1c采用高效液相色谱法检测，血脂由本院检验科采用己糖激酶法检测。计算胰岛素抵抗指数 (HOMA－IR):HOMA－IR=(FPG×FINS)/22.5。
全血标本于室温放置2 h后于1 000 r/min离心15 min，取上清液置入－80℃保存，避免反复冻融。收集后采用酶联免疫吸附法 (ELISA法)检测血清脂联素水平，试剂盒为美国RD公司提供，仪器为酶联免疫检测仪 (Thermo Labsystems公司)。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料的集中趋势和离散趋势采用 (±s)表示，术前、术后各观察指标的比较采用配对t检验 (符合正态分布)或秩和检验 (不符合正态分布);采用Pearson相关 (符合正态分布)或Spearman相关 (不符合正态分布)分析数据间的相关性。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 术前、术后各观察指标比较 33例T2DM患者术前及术后3个月BMI、WHR及HbA1c、FPG、2 hPG、TG、脂联素水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01);而FINS、HOMA－IR、TC水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。
表1 33例T2DM患者术前及术后3个月各观察指标比较 (±s)Table 1 Comparison of abservation inderxes in 33 patients with T2DM before and three months after gastric bypass surgery
表1 33例T2DM患者术前及术后3个月各观察指标比较 (±s)Table 1 Comparison of abservation inderxes in 33 patients with T2DM before and three months after gastric bypass surgery
注:BMI=体质指数，WHR=腰臀比，HbA1c=糖化血红蛋白，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，FINS=空腹胰岛素，HOMA－IR=胰岛素抵抗指数，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇;－表示数据不符合正态分布，采用秩和检验
BMI(kg/m2) WHR HbA1c(%) FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)(mU/L) HOMA－IR TG(mmol/L)FINS TC(mmol/L)脂联素(μg/L)6±0.21 1.36±0.07术后3个月 24.53±0.62 0.92±0.01 6.79±0.16 7.10±0.32 9.29±0.39 9.11±2.26 2.71±0.76 1.39±0.12 4.24±0.14 1.60±0.09术前术后差值 2.19±0.35 0.04±0.01 1.22±0.26 1.84±0.38 3.47±0.65 － － － 0.32±0.19 －t术前 26.71±0.69 0.96±0.01 8.01±0.29 8.94±0.35 12.76±0.67 11.57±2.70 3.77±0.89 2.26±0.47 4.4.10 ＜0.01 6.313.44.694.895.32－－－1.71－P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.22 0.08 ＜0.01 0值
2.2 相关分析
2.2.1 术前血清脂联素与其他观察指标的相关性分析 T2DM患者术前血清脂联素水平与HOMA－IR、FINS呈负相关 (P＜0.01，见表2)。
表2 术前T2DM患者脂联素与其他观察指标的相关性Table 2 Correlation between adiponectin and other observation indexes in T2DM patients before surgery
2.2.2 术后血清脂联素变化量与其他观察指标变化量的相关性 T2DM患者术后3个月脂联素变化量与HOMA－IR、FINS的变化量呈负相关 (P＜0.01，见表3)。
表3 术后3个月T2DM患者脂联素变化量与其他观察指标变化量的相关性Table 3 Correlation between changes of adiponectin and other observation indexes in T2DM patients 3 months after surgery
3 讨论
脂联素是Scherer于1995年发现，由成熟脂肪细胞分泌的一种特异质胶原样细胞因子。有研究报道在老年人群中，总脂联素和高分子量脂联素水平升高与糖尿病风险相对降低相关［2］。Rasul等［3］研究发现，T2DM 患者高血清脂联素水平是血糖、血脂控制较好的体现。虽然胃肠手术对肥胖T2DM患者甚至非肥胖的T2DM患者均有良好的效果［4］，但其机制并不清楚。2010年，Hindle等［5］在进行胃肠转流术术前，将肥胖的非糖尿病患者与肥胖的糖尿病患者的全血基因组进行了比较，发现相对于对照组，术前肥胖患者脂联素表达下调了3.12倍。进行胃肠转流术后，脂联素表达上调接近对照组，提示胃肠转流术后脂联素表达的重新活化可能对T2DM的治疗发挥作用。
本研究结果显示，33例T2DM患者行腹腔镜下Roux－en－Y胃旁路术后3个月，BMI较术前显著下降，血糖、血脂较术前显著改善，血清脂联素水平较术前显著升高，与国外学者Brethauer等［6］及 Trakhtenbroit等［7］报道结果相同。本研究相关性分析显示，术前血清脂联素水平及术后3个月脂联素变化量均与HOMA－IR、FINS呈负相关。据报道，脂肪组织是脂联素合成的惟一组织，胃旁路术前低脂联素水平可能与T2DM患者胰岛素敏感性降低、胰岛素抵抗有关。但Whitson等［8］发现行Roux－en－Y胃旁路术后6个月，不管是糖尿病患者还是非糖尿病患者体质量均较术前下降，非糖尿病患者脂联素水平较术前增高，但糖尿病患者脂联素水平无显著变化。本研究结果证实，T2DM患者胃旁路术后脂联素水平变化可能与术后胰岛素抵抗、糖尿病改善有一定的关系。但观察时间还比较短，观察病例数较少，因此，脂联素作为重要的脂肪细胞因子，其在胃肠转流术后的水平变化及其与胰岛素抵抗、糖尿病改善的关系还需要大量的临床试验研究及长时间的随访证实。
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