周燕玲，周立君，倪兆云，王国强，沈诗羽，毕 强，韦 丽，甘名倩
从20世纪开始，如何提高我国院前猝死患者的抢救成功率一直是医学专家研究的重点，但到目前为止我国院前猝死抢救成功率仍低于国际水平。导致我国院前猝死患者抢救成功率低的原因有很多，其中最为重要的影响因素是猝死患者从发病到接受抢救的时间。众所周知，院前猝死患者越短时间内接受到心肺复苏术(CPR)，成活率越高，而如何缩短患者从发病到被抢救的时间，很大程度上依赖于现场群众中能够有多少人伸出援助之手，以及伸出援手的人对CPR技能掌握的熟练程度，这两种因素在猝死患者的抢救过程中起到了至关重要的作用。针对以上两点，本急救中心利用自身对外进行救护知识培训、每年培训约4万人的优势对连云港地区不同受教育程度、不同岗位、不同知识结构人群在实施CPR能力方面的差异以及实施CPR的意愿和障碍原因进行了专项调研，以期找出本地区院前猝死患者抢救成功率低的主要原因，从而便于本中心培训救护知识的老师在今后的培训中抓住主要问题，在提高民众掌握CPR技能的同时增强人们救人的意愿，进而达到提高本地区、本省乃至全国猝死患者院前抢救成功率的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本中心2012-03-01—2013-04-30进行救护知识培训的1万名学员(学员均来自报名参加驾驶证学习的人员，人员涉及各行各业、不同年龄层次，经过2 d的救护培训，考试合格者发给初级救护员证，通过率为100%)为研究对象，并采用自主设计的问卷对其进行调查。调查问卷采用选择题(共16道)的方式进行，题目全部做完的视为有效问卷，其中收回有效问卷9 586张，有效率为95.86%，包括收回的男性学员问卷6 055张，女性学员问卷3 531张。按学历分为大专及以上学历组(2 377人)和高中及以下学历组(7 209人)，分别占收回有效问卷总人数的24.8%(2 377/9 586)和 75.2%(7 209/9 586)。职业分布情况见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 自主设计调查问卷内容 本研究采用自主设计的调查问卷，共16道选择题，问卷内容涉及：是否会CPR？如果会CPR，是否愿意对心搏骤停的陌生人进行抢救？不愿意实施CPR的原因是什么？如果您是中老年同志，您是否愿意督促自己的子女学习急救知识？2010年美国心脏协会《心肺复苏和心血管急救指南》自颁布实施至今已进入第3年，在了解2005年美国心脏协会颁布的《心肺复苏术指南》(05版CPR)和2010年美国心脏协会颁布的更新后的《心肺复苏指南》(10版CPR或 Hands-Only CPR)的不同点之后，您愿意选择哪种指南中的CPR用于抢救心搏骤停的患者？您了解救人的风险吗？熟悉急救风险后对您实施CPR的意愿影响是提升、降低还是保持不变？如果国家出台规避救人风险的“保护好人法”，对您实施CPR的意愿影响是什么？等问题。
表1 调查对象的职业分布情况
1.2.2 调查方法 在给初级救护员培训时，选派获得由中国红十字会颁发的“救护师证”的优秀主任医师授课，重点讲解05版CPR和10版CPR的不同之处，并让学员亲自按照这两种不同版本的CPR进行操作练习，课后对学员不分年龄、不分职业采用简单随机抽样的方法进行问卷调查。
1.2.3 资料整理及分析 收集问卷后首先根据学历高低分为大专及以上学历组和高中及以下学历组，整理数据后比较两组学员在救人能力、救人意愿、风险认知度、实施CPR的障碍点、救人法规的出台对救人意愿的影响、更愿意接受哪种CPR(05版CPR和10版CPR)方面的差异；其次根据不同职业分组比较人们在救人能力、救人意愿等相关调查内容上的差异。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 大专及以上学历组和高中及以下学历组学员掌握CPR技能的比较 调查显示，会CPR者为4 729人，占总人数的49.3%；不会CPR者为4 857人，占总人数的50.7%。大专及以上学历组掌握CPR技能的人数比例高于高中及以下学历组，差异有统计学意义(χ2=64.00，P<0.01，见表2)。
表2 不同学历组掌握CPR技能的比较〔n(%)〕
Table2 Comparison of CPR skills between the different education groups
组别例数会CPR不会CPR大专及以上学历组23771379(58.0)998(42.0)高中及以下学历组72093350(46.5)3859(53.5)
2.2 05版CPR和10版CPR在不同学历组中受欢迎程度情况 05版CPR和10版CPR在不同组学历中受欢迎程度不同，10版CPR受欢迎程度高于05版，差异有统计学意义(χ2=10.80，P<0.05，见表3)。
表3 05版CPR和10版CPR在不同学历组受欢迎程度情况〔n(%)〕
Table3 Distribution of the popularity of 05 and 10 edition version of CPR between diffferent education groups
组别例数05版CPR10版CPR大专及以上学历组237786(3.6)2291(96.4)高中及以下学历组7209383(5.3)6826(94.7)合计9586469(4.9)9117(95.1)
2.3 不同职业学员掌握CPR技能的比例比较 不同职业学员掌握CPR技能的比例比较,差异有统计学意义(χ2=345.57，P<0.05，见表4)。本地区掌握CPR技能的人数在各自同类职业中所占百分比排名前4位的依次为医务人员、其他专业技术人员(教师等)、个体户和公务员。
2.4 救人法规的出台对不同学历组学员救人意愿影响的比较 如果国家出台相关规避救人风险的法规，不同学历组学员对于救人意愿的改变间差异有统计学意义(χ2=98.70，P<0.01，见表5)。
表4 不同职业学员掌握CPR技能的比较〔n(%)〕
表5 国家出台规避救人风险的法规对不同学历组学员救人意愿影响的比较〔n(%)〕
Table5 Comparison of the willingness to save of evading risk regulations promulgated by the state in different education groups
组别例数提升保持不变降低大专及以上学历组23771600(67.3)671(28.2)106(4.5)高中及以下学历组72094027(55.9)2684(37.2)498(6.9)合计95865627(58.7)3355(35.0)604(6.3)
2.5 熟悉救人风险后对不同学历组学员实施CPR意愿影响的比较 在救护培训中老师告知学员救人存在一定的风险，同时讲授风险防范措施，这对不同学历组学员的救人意愿产生了一定影响，其意愿改变间差异有统计学意义(χ2=38.30，P<0.01，见表6)。
表6 熟悉救人风险后对不同学历组实施CPR意愿影响的比较 〔n(%)〕
Table6 Comparison of the willingness to save after familiar with save the risk in different education groups
组别例数提升保持不变降低大专及以上学历组23771390(58.5)824(34.6)163(6.9)高中及以下学历组72093892(54.0)2962(41.1)355(4.9)合计95865282(55.1)3786(39.5)518(5.4)
2.6 CPR培训对不同学历组学员实施CPR意愿影响的比较 CPR培训在不同学历组学员对紧急状态下实施CPR的意愿影响差异有统计学意义(χ2=83.40，P<0.01，见表7)。
表7 CPR培训对不同学历组学员实施CPR意愿影响的比较〔n(%)〕
Table7 Comparison of the willingness to save after CPR training in different education groups
组别例数提升保持不变降低大专及以上学历组23771706(71.8)556(23.4)115(4.8)高中及以下学历组72094448(61.7)2301(31.9)460(6.4)合计95866154(64.2)2857(29.8)575(6.0)
2.7 患者是自己亲人对不同学历组学员实施CPR意愿影响的比较 大专及以上学历组学员对于患者是自己的亲人时，绝大多数表现出救人的意愿；高中及以下学历组学员对于患者是自己的亲人时，绝大多数表现的是救人意愿保持不变。患者是自己亲人对不同学历组学员实施CPR意愿改变间的差异有统计学意义(χ2=556.00，P<0.01，见表8)。
表8 患者是自己亲人对不同学历组学员实施CPR意愿影响的比较 〔n(%)〕
Table8 Comparison of the willingness to save if patients are their loved ones in different education groups
组别例数提升保持不变降低大专及以上学历组23771295(54.5)910(38.3)172(7.2)高中及以下学历组72092119(29.4)4726(65.5)364(5.1)合计95863414(35.6)5636(58.8)536(5.6)
2.8 不同学历组学员不愿施救的原因 大专及以上学历组学员不愿施救的原因中排在前3位的依次为担心做不好、怕担责任、其他原因；高中及以下学历组学员不愿施救的原因中排在前3位的依次为担心做不好、不会做、其他原因(见表9)。
3 讨论
CPR是抢救心搏、呼吸骤停患者最基本的技术。目前我国每年猝死的患者有54.4万例[1]，其中87.7%发生在院外，120急救人员是院外抢救猝死患者的主力军。虽然国家加大了对院前急救的各项投入(人员、设备、车辆)，在一定程度上缩短了急救时间，但是我国院外猝死患者的抢救成功率仍然很低，约为2.0%[2]。猝死患者抢救成功率低的主要原因在于CPR实施的时间，而120急救人员到达现场的时间往往>6 min。医学资料中提到，患者一旦出现心搏、呼吸骤停，18 s后即出现脑缺氧，30 s后出现昏迷，60 s后脑细胞开始死亡，4～6 min后脑细胞发生不可逆性的损害[3]。其他研究也表明，发生心搏骤停的患者如果在发病最初的3～5 min内接受有效的CPR，存活率可达49.0%～75.0%[4-7]，而CPR每延迟1 min实施，心搏骤停患者的存活率就下降7.0%～10.0%[8]。要想提高猝死患者抢救的成功率，这6 min的抢救空白段(医生未到达现场的时间段)就必须有人填补上，这人是谁？就是事发现场的民众。民众如果不会CPR或者即使会但由于种种原因不愿意救人，猝死患者存活的希望仍然渺茫。目前我国CPR普及率仅为1.0%，与发达国家25.0%的普及率有很大差距[9]。
我国猝死患者抢救成功率要想得到根本性的提高，让民众加入到第一目击者[10](指出现在事故现场、经过培训、能够给患者提供有效救助的人)的行列中来就显得非常重要。10版《心肺复苏指南》中也重点提到了普及教育对提高CPR成功率的重要性。如何让民众加入到第一目击者，首先就必须了解民众实施CPR时的能力和不能施救的原因，这样才能在培训中打消民众的顾虑，提高民众实施CPR的意识，让更多的人加入到施救队伍中来，尽早启动生存链(早呼救、快速启动急救反应系统、早CPR、早除颤、早高级生命支持、心脏停搏后治疗)，最终降低猝死患者的死亡率。医学资料表明在心搏骤停后，立即进行胸外按压，此时心脏内有氧合的血，即使出现心室纤颤也会在几秒内恢复正常，而且胸外按压及其后的胸廓回弹有助于肺通气[11]，恢复脑细胞的氧供，促进脑功能的恢复，最终使患者复活。多项研究也表明院前和急诊科急救CPR效果均显示出第一目击者急救的作用，均以有第一目击者急救组患者生存率高[12]；医务人员抵达现场前第一目击者实施CPR成功率为11.6%，第一目击者未实施CPR时成功率为0.9%[13]，可见第一目击者的重要性。
本次调查共发放问卷1万张，收回有效问卷9 586张，人员涉及各行各业，其中大专及以上学历组人数与高中及以下学历组人数之比为1∶3.3(2 377∶7 209)。本调查结果显示，大专及以上学历组中掌握CPR技能的比例(58.0%)高于高中及以下学历组(46.5%)；医务人员、其他专业技术人员(教师等)、个体户、公务员这4种职业中掌握CPR技能的比例偏高。综合以上两点，高学历人群和机关事业单位、个体户群体接受CPR培训的概率较其他人员高，出现此现象的原因可能与某些职业性质有关。提示在今后的培训中要把工作重点逐渐向其他各个群体扩散，将急救知识向社区、厂矿普及。
表9 不同学历组学员不愿施救的原因〔n(%)〕
本次调查结果还发现，10版CPR较05版CPR更受学员欢迎。究其原因可能是医学专家在本着提高CPR成功率的基础上，通过多方研究，对CPR的手法、顺序做了更加人性化的改变，由传统的打开气道-人工呼吸-胸外按压改为了胸外按压-打开气道-人工呼吸，并且在理论上提出了不用口对口吹气，仅有胸外按压的简易CPR即单纯的胸外按压CPR(cardiocerebral resuscitation,CCR)的可行性，这在一定程度上克服了一些人怕脏的心理障碍，把这部分人拉入到了第一目击者的行列，这从本调查的大专及以上学历组中3.2%的人怕脏、12.1%的人怕得传染病、9.3%的人不愿口对口人工呼吸；高中及以下学历组中2.0%的人怕脏、7.6%的人怕得传染病、5.3%的人不愿口对口人工呼吸的结果中也得到了验证。当然有医学资料证实了人工通气的非必须性，口对口人工呼吸对于非呼吸原因CPR的施救有不利影响，原因有：(1)口对口人工通气极大减少了第一目击者CPR的参与；(2)在救援人员到达之前，第一目击者进行CCR比什么都不做时患者生存率高；(3)口对口人工通气对胸外按压有很长的中断；(4)在心搏骤停时，口对口或正压通气会增加胸内压力，从而降低胸腔静脉回流，因此正压通气在心搏骤停和复苏时进一步降低原本就微小的冠状动脉和脑血管的血流；(5)心搏骤停时，通气并不是必须的；(6)绝大多数院外心搏骤停不必进行口对口人工呼吸，因为患者存在喘息，如果胸外按压开展的早并且持续进行，许多患者将继续喘息，从而维持生理上的通气；(7)很多实验结果提示，心搏骤停时有力地按压增加了冠状动脉的灌注压力，有更好的生存率；(8)在心搏骤停的非瘫痪动物实验中，持续行CCR较传统的CPR有显著的优势[14]。
在熟知救人风险后，不同学历组学员对于救人的意愿半数以上(55.1%)表现出了意愿提升，极少数人意愿降低。表明在救护知识培训中讲明救人风险和在不耽误救人的前提下风险防范措施很有必要。
如果国家出台相关的法律、法规，对于不同学历组学员救人意愿均起到了很大地提升，结果显示，大专及以上学历组中67.3%的学员救人意愿提升，4.5%的学员意愿降低；高中及以下学历组中55.9%的学员救人意愿提升，6.9%的学员意愿降低。提示社会不良习气严重影响了人们救人的意愿，人们对于救人后反而产生的法律责任感到害怕，如果国家出台相关的法律、法规保护施救者，这能在很大程度上鼓舞人们救人的意愿，从而提高猝死患者抢救的成功率。
CPR培训在很大程度上提高了民众救人的能力，在掌握CPR技能的基础上也提高了人们救人的意愿。
近年来灾害事故频发、工作压力逐年剧增、心脑血管疾病发病者逐年递增、猝死患者年龄愈来愈年轻化，种种迹象表明让广大民众掌握正确的自救互救知识、技能，在医务人员未到达现场之前先行抢救尤为重要，在降低猝死患者的死亡率和意外灾害带来的伤残率方面均能起到至关重要的作用。作为救护知识培训老师，应在掌握本地区民众不愿施救的原因后，进行有针对性的教育与培训，争取为本地区培养更多的高质量的第一目击者，以充分完善、健全连云港地区院前急救网络系统。
1 Hua W,Zhang LF,Wu YF,et al.Incidence of sudden cardiac death in china:analysis of 4 regional populations[J].Journal of the American College of Cardiology,2009,54(12):1110-1118.
2 徐丽,郑华.255 例院前心搏骤停患者心肺复苏影响因素分析[J].中国急救医学,2007,27(9):793-795.
3 邵考珙.现代急诊医学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：28.
4 Weaver WD,Hill D,Fahrenbruch CE,et al.Use of the automatic external defibrillator in the management of out-of-hospital cardiac arrest[J].New England Journal of Medicine,1988,319(11):661-666.
5 Auble TE,Menegazzi JJ,Paris PM.Effect of out-of-hospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality:a meta analysis[J].Annals of Emergency Medicine,1995,25(5):642-648.
6 Stiell IG,Wells GA,DeMaio VJ,et al.Modifiable factors associated with improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support/defibrillation system:OPALS study phase I results[J].Annals of Emergency Medicine,1999,33(1):44-50.
7 Stiell IG,Wells GA,Field III BJ,et al.Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program[J].JAMA,1999,281(13):1175-1181.
8 谢美莲，高丽.国外公众心肺复苏技能培训模式的研究进展[J].护理学报，2011,18(1)：23-26.
9 田建广,陆峰,解炯，等.心脏骤停患者现场心肺复苏成功影响因素分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(4):292-294.
10 中国红十字会总会.救护师资培训教材[M].北京：社会科学文献出版社，2012:5.
11 Weil MH,Rackow EC,Trevino R,et al.Difference in acid-base state between venous and arterial blood during cardiopulmonary resuscitation[J].New England Journal of Medicine,1986,315(3):153-156.
12 阿记.急救心肺复苏效果影响因素的单因素分析[J].中国当代医药,2010,17(6):160-161.
13 郑进,王红利,叶明明,等.河南省急诊护士抢救院外猝死状况调查分析 [J].河南职工医学院学报,2011,23(6):711-714.
14 胡振，张新超.单纯胸外按压心脑复苏研究进展[J].中国急救医学，2010,30(6)：560-563.
