温优良，李 智，邓卫兵，梁兴森
表1 3组老年LDH患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information among three groups of LDH patients
注：*为χ2值
老年腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)患者多数因合并糖尿病、心脏病及高血压等疾病或被植入了心脏起搏器、金属内固定等原因，从而失去手术治疗的机会；也有部分患者是出于对手术治疗的恐惧而拒绝手术；还有部分是骨外科医师考虑到老年LDH患者的手术风险性或病情复杂性而不愿意进行手术。因此，在临床上老年LDH患者多倾向于寻求非手术治疗或微创治疗。由于该类患者病史较长或临床症状复杂多变，临床通常采用康复理疗保守治疗如针灸、推拿及各种理疗等，对临床症状的缓解有一定作用，但疗程较长且病情易于反复，导致患者难以坚持治疗而长期遭受病痛的折磨，严重影响其生活质量和日常生活。2009年3月开始，本科室在进行骶管注射疗法规范化方面的系列研究时，尝试用骶管注射治疗部分老年LDH患者，但临床疗效并不稳定。2012年1月，本科室在进行骶管注射治疗的同时配合核心肌群稳定性训练(CSE)治疗老年LDH患者，获得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例入选标准和排除标准
1.1.1 入选标准 依据胡有谷[1]主编的《腰椎间盘突出症》制定入选标准：(1)有腰部及坐骨神经走行部位放射痛及压痛；(2)有腰椎侧弯等腰部外形改变；(3)有下肢放射性疼痛或腰腿痛等，腹压增加时症状加重；(4)相应神经支配区的肌力改变和感觉障碍，有直腿抬高试验(+)等体征；(5)有CT、MRI等影像学或腰椎X线片的相应改变；(6)年龄≥60岁，性别不限；(7)患者对治疗方案知情，同意配合治疗。
1.1.2 排除标准 (1)同时应用影响研究结果判断药物的患者或伴有其他重要脏器器质性病变及其他急慢性感染的患者；(2)合并脊椎结核、滑脱或肿瘤的患者；(3)既往有精神疾病病史的患者；(4)再次手术或严重骨质疏松的患者；(5)血糖控制不良的糖尿病患者或血压不稳定的高血压患者；(6)符合入选标准但未按规定治疗、无法判断疗效的患者。
1.2 一般资料 选取2012年1月—2013年6月广州市第一人民医院康复医学科门诊及病区诊治的老年LDH患者90例。按随机数字表法将患者分为3组：骶管注射组(A组)、骶管注射配合运动治疗组(B组)及骶管注射配合核心肌群稳定性训练组(C组)，每组30例。3组患者的性别构成、年龄、病程及腰椎间盘突出部位间有可比性(P>0.05，见表1)。
1.3 方法
1.3.1 骶管注射方法 按照本科室先前的研究结果进行药物配伍[2-3]，即用2%利多卡因注射液2 ml、碳酸氢钠注射液5 ml及醋酸曲安奈德注射液20 mg等，加入0.9%氯化钠溶液稀释成混合液体20 ml。操作方法：患者取俯卧位暴露骶尾部，碘伏常规消毒铺巾，确定骶骨角位置，术者用右手拇指腹可触及一裂缝或弹性凹陷即为骶管裂孔。将左手示指与拇指压在两骶骨角上，用7号注射针头于两指之间垂直刺入皮肤后缓慢推进。当出现落空感时无需再进针，即将针尾向足方向倾倒成40°左右角度，抽吸无脑脊液或血性液且推药阻力不大或无阻力，就可缓慢推注药液。拔针后用无菌纱布覆盖，并让患者患侧卧位休息30 min左右，无不适方可下床离开。A组、B组及C组患者每周注射1次，共计3次。
1.3.2 运动治疗方法 B组患者在A组治疗基础上进行运动治疗，指导B组患者在仰卧位做“五点支撑法”“三点支撑法”桥式运动、直腿抬高练习或下肢抗阻运动训练，俯卧位“燕飞式”伸展运动等传统下肢或腰背肌功能运动训练。同时配合简易的姿势疗法，保持腰背部维持正常生理弯曲，如卧姿时，腰部垫薄枕而患肢垫厚枕。30 min/次，2次/d，连续3周，为保证患者运动安全多采用间歇运动治疗法，动作宜慢。所有的运动治疗应不引起患者明显疲劳或症状加重，并通过靶心率法和自我疲劳程度法(Borg量表评分)监测运动治疗强度。
1.3.3 CSE方法[4]C组患者在A组治疗基础上进行CSN，指导C组患者借助健身球、平衡垫等简易器械创造动态不稳定的支撑面，采用振动力量和悬吊训练两种训练方法，进行不稳定性的训练来提高其核心肌群稳定性。具体的训练方式也可以结合其平常健身锻炼方法进行，分4个时期训练：1期强调休息位肌耐力训练，尤其是以腰腹部深层小肌训练为主；2期强调功能位肌耐力训练，以在坐位、站立位等不稳定状态下训练为主；3期为半静止期，训练核心肌群协调性与力量；4期为动态期，训练核心肌群协调性与稳定性。训练中，治疗师可以提供生物反馈手法矫正患者的训练偏差。训练频次、强度及注意事项、监测方法与B组相同。
1.4 疗效评价方法
1.4.1 腰痛评分 对所有患者采用日本骨科学会改良腰痛评分法(M-JOA评分)，疗效统计表均采用由小到大分别记为0～3分的4级计分方法。该评分包括日常生活动作评分(总计12分，包括行走距离或时间、提重物及弯腰、每天卧床时间和工作能力)、临床症状评分(总计6分，包括腰痛、下肢痛和/或麻木)及临床检查评分(总计12分，包括直腿抬高及加强试验、放射痛部位、屈踇肌力、椎旁压痛程度)3个大项目，最高30分。改善率=(治疗前M-JOA评分-治疗后M-JOA评分)/治疗前M-JOA评分×100%。
1.4.2 疼痛视觉模拟评分(VAS) 采用中华医学会监制的VAS卡进行评定。操作时，患者面对标尺无刻度的一面，根据自身对疼痛的切实感受，将游标移至代表其疼痛程度的位置；医生则面对有刻度的一面，记录疼痛程度。
2 结果
2.1 M-JOA评分及改善率比较 治疗前，3组患者的M-JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3周后，3组患者的M-JOA评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)；其中B组、C组M-JOA评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后3组患者改善率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中B组、C组改善率与A组比较，C组与B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。
Table2 Comparison of M-JOA score and improvement rate among three groups
组别例数M-JOA评分(分)治疗前 治疗后改善率(%)A组3026 8±1 812 9±2 1 58 4±7 6 B组3026 3±2 3 6 7±1 9∗ 70 1±8 0∗ C组3025 6±2 5 6 5±2 1∗ 76 4±9 3∗△F值0 5432 4624 54P值0 770 000 00
注：M-JOA评分=改良腰痛评分法；与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05
2.2 VAS比较 治疗前3组患者VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后，3组患者VAS比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中B组、C组VAS与A组比较，C组与B组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。
3 讨论
老年LDH发生时，退行性改变所致的机械压迫或炎性因子的异常刺激均可以破坏腰椎内源性稳定，使对应的脊神经根产生异常刺激或牵拉，导致脊神经后支支配的韧带、筋膜及肌肉痉挛或紧张，脊柱失去软组织所维持的平衡作用而引发腰痛、下肢麻木及活动受限等诸多症状。因此，CSE与骶管注射疗法各自通过核心肌群功能改善或药物作用方式，殊途同归地缓解痉挛或紧张状态的椎管外肌肉、筋膜等软组织，从而恢复脊柱软组织所维持的力学平衡和稳定机制，共同达到消除疼痛和改善腰部活动功能的目的，且两者的联合起到的是协同作用。从宣蛰人[5]软组织外科学理论考虑，骶管注射疗法主要处理的是腰椎椎管内病变，而CSE则主要对腰椎椎管外病变起作用。有研究发现，运用骶管注射疗法消除椎管内病变后，如未及时配合相关治疗来解决椎管外发病因素，对于以椎管外软组织损害为主的老年LDH有时会加剧腰背痛[6-7]。在本研究的A组中就发现了部分患者骶管注射后腰痛一度减轻后又出现加剧。其机制是由于运动神经元轴突侧支放电兴奋脊髓灰质腹角第Ⅶ层内的抑制性中间神经元(Renshaw细胞)并使运动神经元兴奋性降低，导致返回性抑制过程消失或减弱，从而增强了椎管外组织挛缩或痉挛致腰背疼痛加剧。本研究结果显示，骶管注射联合CSE治疗后患者的M-JOA评分及VAS均低于单纯骶管注射治疗者，改善率则高于单纯骶管注射治疗者，说明二者联合治疗存在互补性作用，具有止痛及功能恢复快的优点。故临床实施骶管注射或相关手术以消除椎管内发病因素后，最好指导患者进行相关运动康复治疗或推拿、理疗等保守治疗，尽可能同步解除椎管外发病因素，合理安排治疗方法与时间交替实施为佳。
Table3 Comparison of VAS among three groups before and after treatment
组别例数治疗前治疗后A组307 4±1 93 1±1 1 B组307 7±1 82 1±0 5∗ C组307 4±2 10 9±1 0∗△F值0 1931 22P值0 960 00
注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，△P<0.05
与青年LDH患者比较，通常老年LDH患者的器官系统功能相对较差，多合并诸如高血压、心脏病及糖尿病等其他系统疾病。所以，临床上对其施行骶管注射、针灸、推拿及理疗等保守治疗后，多建议患者卧床休息，更不会要求执行相关运动治疗。大家之所以如此做，一方面是出于保证患者安全的考虑，一方面可能是本身没有掌握适宜的运动治疗方法。通过本研究发现，老年LDH患者执行CSE并无不良事件发生。进行适宜运动治疗的老年LDH患者的安全系数也较高。平常在康复临床中较多使用的直腿抬高运动、肢体抗阻训练等运动治疗手段，着重的是肢体肌力及活动度方面的训练，运动治疗过程中训练者本身需要承受较大氧负荷，对体力消耗较大，所以此类运动治疗对老年人安全性不高。实际上，人体动态时的四肢运动更加需要以核心肌群所维持的脊柱稳定性为基础。只有核心肌群在适当的时间被激发，躯体运动才能兼具灵活性和稳定性，而CSE所创造的独特动态训练环境使患者进行训练时，必须依靠核心力量保持身体的稳定与平衡，也就增加了神经肌肉的训练负荷，从而显著提高神经肌肉间的控制，缓解深层腹肌疼痛，改善腰背活动功能，同时增强人体的平衡功能及躯干稳定[8]。该类型运动多平缓，较少呈现爆发性的肢体运动，在静态中做诸如收腹提肛等核心肌群训练动作，对体力消耗不大，相对较安全，因此适宜老年LDH患者选用。老年LDH患者进行运动治疗时，应避免过度后伸运动以降低椎体后部的应力。当然，所有运动治疗不应引起患者明显疼痛为宜，运动量应当循序渐进，加强运动强度监控，酌情进行心电运动试验。
老年LDH患者具有病史长、受累组织多、椎体多组织退行性改变等特点，由此导致脊柱稳定性差所造成的力学不良刺激是其最根本的病理机制；加之腰神经根局部炎性因子、免疫复合物等诸多刺激所引起的无菌性炎症则是产生症状的直接原因。因此，要对老年LDH患者进行有效的治疗，至少要从阻断力学不良刺激及有效消除无菌性炎症这两方面着手。本研究实施的骶管注射治疗后配合CSE恰好可以针对这两个方面来协同发挥治疗作用。骶管注射疗法通过药物直接作用于病变神经根，来发挥麻醉药物的神经阻滞、稀释及碱化炎性渗出物、液压分离及改善微循环等诸方面的综合作用，从而有效地消除椎管内及神经根局部的无菌性炎症，来阻断疼痛传导通路及其恶性循环，并且降低神经根的敏感性，缓解疼痛刺激，同时促使神经功能的恢复[9]。脊柱的稳定性除椎间盘及小关节等提供内源性基础外，更重要的是依靠脊柱周围的软组织尤其是深层肌肉组织即核心肌群给予外源性支持。在患者的内外源稳定因素均受影响的情况下，主动的核心肌群系统在维持脊柱稳定中起到非常重要的作用。老年LDH患者腰椎间盘除承受来自躯干上部的垂直压力外，更多的是承受由于核心肌群功能紊乱所导致的剪应力和扭转应力。在上述应力反复叠加的作用下，老年人即使无明显诱因或日常生活中不经意弯腰也有可能导致LDH，且易发生高位节段的神经根压迫[10]。CSE对老年LDH患者发挥的主要作用有：(1)使脊椎周围软组织产生拉伸或压缩应变，促使椎间盘纤维环内的髓核随负载应力做反方向移动，从而通过减轻神经根的张力和刺激来缓解腰腿痛。(2)腹肌为腰背肌的拮抗肌，CSE尤其注重加强腹肌训练，从而有助于防止腰椎前凸，保持脊柱良好的稳定性。(3)CSE中腰背部深层小肌群有效、合理的运动可以为椎间盘物质交换提供压力泵的作用，在减少炎性物质渗出的同时促进营养物质进入椎间盘内，从而加速损伤的修复[11]。(4)CSE可以有效地锻炼腹横肌、腹直肌等腹部肌群及多裂肌、棘突间肌等腰背深层小肌肉，来恢复腰椎-骨盆-髋关节联合体的功能，从而消除不良力学刺激并阻断其最根本的病机。
本研究的研究对象是老年LDH患者这个相对特殊的群体，所以在施行治疗方案时安全性尤为重要。CSE虽然多以姿势矫正、腹式呼吸运动及腰背部平缓伸展屈曲运动为主，但对多数老年LDH患者而言还是应该加强对其运动强度监控，以确保患者的安全。今后的工作是有针对性地研究老年LDH患者进行CSE时的适宜运动方式、运动时间及运动量等，为其提供合理、个性化的运动方案。另外，在骶管注射治疗过程中，部分患者会出现下肢麻痛加重或放射感、腰骶部憋胀痛等症状，此为正常反应，均在可控范围内。本研究的不足是观测时间仅为3周，没有做相关的长期随访研究，也就无从知晓其远期疗效如何并且无从观察糖皮质激素骶管注射后对老年LDH患者本身诸如糖尿病等基础疾病的影响，这些均有待于今后进行大样本的临床随机对照及后期随访研究。
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