曲 丹,马 跃,徐小嫚,李 钰

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia，PCP) 是由伊氏肺孢子菌(pneumocystis carinii，PC)引起的严重机会性感染。在反转录病毒治疗前，PCP在HIV感染者中发病率高达70%～80%，也是其重要死因。近年来，因器官移植、化疗、激素及细胞毒性药物的应用导致非HIV感染者的PCP发病率明显增高，病死率高达30%～50%[1]。现对我院2011—2013年收治的24例非HIV感染PCP患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011—2013年于中国医科大学附属盛京医院呼吸科住院的非HIV感染PCP患者24例，其中男18例，女6例；年龄23～70岁，平均(43±12)岁；原发病分别为肾病综合征18例，IgA肾病3例，显微镜下多血管炎1例,类风湿关节炎1例，干燥综合征1例。所有患者发病前口服激素治疗，泼尼松30～40 mg,甲泼尼龙片22～32 mg，其中，18例患者联合应用免疫抑制剂吗替麦考酚酯，3例联合应用环磷酰胺，3例单独应用激素治疗。

1.2 方法 回顾性分析24例非HIV感染PCP患者的临床表现、实验室检查、胸部CT影像学特点、治疗及转归等。

2 结果

2.1 临床表现 24例患者首发症状均为发热及呼吸困难，体温38.2～39.2 ℃，干咳15例，咳白色泡沫样痰9例，双肺可闻及少许湿啰音6例。

2.2 实验室检查 24例患者HIV检测均为阴性。外周血白细胞计数21例正常，3例略升高〔(11.56～12.34)×109/L〕，24例淋巴细胞计数均下降，CD4+T淋巴细胞计数36～198个/μl。24例血清乳酸脱氢酶均升高(294～1 206 U/L)。24例患者均存在Ⅰ型呼吸衰竭。2例普通痰姬姆萨染色找到肺孢子菌，4例诱导痰姬姆萨染色阳性，6例支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色阳性，4例诱导痰肺孢子菌PCR检测阳性。8例支气管肺泡灌洗液肺孢子菌PCR检测阳性。

2.3 影像学检查 24例患者胸部CT均表现为双肺弥漫性磨玻璃样渗出影(见图1)，部分可见弥漫网状或小结节状影，伴小叶间隔增厚(见图2)。病情好转后影像明显吸收(见图3)。6例有双侧胸腔积液，24例均未见纵隔淋巴结肿大。

2.4 治疗及转归 21例口服复方磺胺甲口恶唑(SMZco)，4片/次，3次/d，2例因既往SMZco严重过敏予卡泊芬净治疗，1例首先应用SMZco治疗，3 d后发现肌酐增高，尿少，500 ml/d，被迫停药，改用卡泊芬净治疗，用法为首日70 mg，以后50 mg/d。所有患者静脉应用甲强龙治疗，初始量为40 mg/次，2次/d，5 d后减为40 mg/次，1次/d，再5 d后减至患者原发病需要量继续口服。所有患者给予丙种球蛋白0.4 g·kg-1·d-1冲击3～5 d。18例患者接受机械通气治疗，其中有创通气3例，无创通气15例，余6例均给予面罩吸氧，氧流量10～12 L/min。住院16～32 d，平均(26.0±5.3)d，24例患者均痊愈出院。

3 讨论

肺孢子菌为真核单细胞生物，过去认为属于原虫，近年来，有学者根据其超微结构和核糖体RNA结构分析认为，肺孢子菌属真菌类[2]。肺孢子菌以包囊和滋养体2种形式存在,广泛存在于人类肺组织内，通过空气飞沫传播。健康人多为隐性感染，无症状。当机体免疫力低下，尤其是CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl时，处于潜伏状态的肺孢子菌大量繁殖，逐渐充满整个肺泡腔，引起肺泡上皮空泡化，脱落并导致肺泡壁以及肺泡间隔增宽，患者氧气交换障碍，出现明显低氧血症及呼吸衰竭[3-4]。非HIV患者PCP发病率在0.01%～1.10%，主要见于血液系统肿瘤、器官移植后和自身免疫病使用激素和细胞毒性药物治疗继发免疫功能受损的患者[5]。本组患者18例为肾病综合征,1例为显微镜下多血管炎,1例为类风湿关节炎，1例为干燥综合征，可见PCP是接受激素和细胞毒性药物等免疫抑制剂治疗的慢性肾脏病及结缔组织病患者的机会感染之一,临床并不少见。

图1 双肺弥漫性磨玻璃影

图2 双肺弥漫性磨玻璃样渗出影，网状、小结节状影及小叶间隔增厚

Figure2 Chest CT scan showed bilateral diffuse ground-glass effusion appearance,reticular and nodular effusion,and thicker interlobular septum

注：与图2为同一患者

图3 治疗4 d后复查胸部CT示弥漫性磨玻璃影明显吸收

Figure3 Chest CT scan showed diffuse ground-glass appearance had been absorbed obviously 4 days after treament

3.1 PCP的临床表现及实验室检查 PCP的临床表现无特异性，大部分患者以发热为首发表现，出现胸闷气短、干咳少痰。随着病情的进展，气短逐渐加重，尤其是活动后，可出现进行性呼吸困难，而肺部体征少，体征与症状的严重程度不成比例是该病的典型临床特点[6]。HIV感染并发PCP时，潜伏期4周，起病较为平缓，多为逐渐加重的呼吸困难，有低热和全身不适，病死率相对较低[7]，而本组24例非HIV感染PCP患者起病急剧，发热，呼吸困难，短期内迅速出现呼吸衰竭，18例需要机械通气，另6例均需要高流量吸氧，可见HIV与非HIV感染并发PCP的起病特点完全不同。所有患者胸部CT表现为双肺弥漫性磨玻璃影，部分可见网状及小结节影，小叶间隔增厚，而胸腔积液和纵隔淋巴结肿大并不多见，这符合PCP的影像特点。24例患者CD4+T淋巴细胞计数均小于200个/μl,乳酸脱氢酶有不同程度的升高，结合病史、临床表现及影像学特点高度提示PCP。

PCP的确诊依靠病原学检查。肺孢子菌目前尚不能在体外培养获得，涂片检查是主要确诊方法。PCP患者的痰少，常规痰标本涂片肺孢子菌检出率很低,可予诱导痰。支气管肺泡灌洗液和经支气管肺活检敏感率可高达90%～95%[8-9]。近年来开展的痰肺孢子菌PCR检查明显提高了肺孢子菌的检出率[10]。本组24例患者中，2例普通痰姬姆萨染色找到肺孢子菌，4例诱导痰姬姆萨染色阳性，6例支气管肺泡灌洗液姬姆萨染色阳性，4例诱导痰肺孢子菌PCR检测阳性，8例支气管肺泡灌洗液肺孢子菌PCR检测阳性。提示对诱导痰及支气管肺泡灌洗液进行姬姆萨染色及PCR检测是确诊肺孢子菌感染的重要手段。

3.2 治疗 SMZco是磺胺甲口恶唑和甲氧嘧啶的复合制剂，比例为5∶1，是治疗PCP的首选药物，通过干扰叶酸的代谢，对肺孢子菌起到杀灭的作用，如果能及时诊断和治疗，可极大降低病死率。剂量以甲氧嘧啶为准，20 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服。HIV感染者治疗周期为3周，非HIV感染者治疗周期为2周。SMZco主要的不良反应有皮疹、发热、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、肝酶谱异常及肾功能损害等，最严重的致死性不良反应为Stevens-Johnson综合征和中毒性皮肤坏死。近年来有报道，棘白菌素类抗真菌药物如卡泊芬净对肺孢子菌也有良好的疗效，通过抑制葡聚糖合成，影响肺孢子菌囊壁形成杀灭肺孢子菌，是把肺孢子菌定位于真菌的一种验证，适合于老年患者、因SMZco治疗无效或因药物不良反应者、PCP并发真菌感染的危重患者，甚至可单药治疗PCP[11-13]。糖皮质激素可抑制PCP的肺部炎性反应及其造成的肺损伤,对改善患者症状有明显疗效，可降低中、重度PCP呼吸衰竭的发生率和病死率。对急重患者如氧分压低于70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时推荐使用[14]。一般情况下给予泼尼松口服，40 mg/次，2次/d，5 d，然后40 mg/次，1次/d，5 d，最后20 mg/次，1次/d，11 d，总疗程21 d。病情危重患者，可静脉滴液甲强龙[15]。本组24例患者中，21例口服SMZco，2例因既往 SMZco严重过敏予卡泊芬净治疗，1例首先应用SMZco治疗，3 d后发现肌酐增高，尿少，500 ml/d,被迫停药，改用卡泊芬净治疗。24例患者均存在呼吸衰竭，均静脉应用甲强龙，初始量为40 mg/次，2次/d，5 d后减为40 mg/次，1次/d，因患者有基础疾病需要长期应用激素，故5 d后未按照指南减至20 mg，而是减至患者基础疾病的需要量继续口服，患者均治愈出院。这提示SMZco治疗PCP疗效确切，卡泊芬净对肺孢子菌也有较好的疗效，对于SMZco过敏及有不良反应的患者可予应用。

总之，PCP易出现在需长期应用免疫抑制剂治疗的患者，如免疫缺陷患者出现发热、干咳、呼吸困难、低氧血症、淋巴细胞计数下降，尤其是CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl，肺部弥漫性病变时，应高度警惕PCP。应尽早行病原学检测，以明确诊断，及时治疗，降低病死率。同时注意加强支持治疗，提高免疫力，保护其他器官功能。因患者免疫功能明显减低，除PCP外，也易合并其他病原体如巨细胞病毒及细菌感染，临床应注意鉴别。

1 陈晔锋,周建英.艾滋病合并肺孢子菌肺炎10例诊治分析[J].中国抗生素杂志,2011,36(8):640-643.

2 Lu JJ，Lee CH.Pneumocystis pneumonia[J].J Formos Med Assoc,2008,107(11):830-842.

3 曾健生，钱素云.肺孢子菌肺炎的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志,2012,27(18):1456.

4 李侗曾,田亚昆,李在村,等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎88例临床研究[J].中国全科医学,2010,13(3):735-737.

5 赵伟业,刘学东.肾病综合征合并卡氏肺孢子菌肺炎3例报告并文献复习[J].临床肺科杂志,2013,18(1):73-75.

6 Krajicek BJ,Thomas CF Jr,Limper AH.Pneumocystis pneumonia:current concepts in pathogenesis,diagnosis,and treatment[J].Clin Chest Med,2009,30(2):265-278.

7 Russian DA,Levine SJ.Pneumocystis carinii pneumonia in patients without HIV infection[J].Am J Med Sci，2001,321(1):56-65.

8 李勇，卢洪洲.艾滋病合并侵袭性肺真菌病的诊治[J].中国真菌学杂志,2011,6(4):247-251.

9 陈佳宁，蒋萍，郑洪，等.支气管肺泡灌洗对卡氏肺孢子虫肺炎的诊断价值[J].天津医药,2013,41(3):271-272.

10 Mu XD,Wang GF,Su L.A clinical comparative study of polymerase chain reaction assay for diagnosis of pneumocystis pneumonia innon-AIDS patients[J].Chin Med J(Engl),2011,124(17):2683-2686.

11 李彦格，邹旭凤，毛彦娜,等.卡泊芬净治疗儿童血液病合并肺孢子菌肺炎的疗效评价[J].中国医药指南,2012,10(21):17-18.

12 张进川，戴建业，樊瑾，等.卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎1例并文献复习[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(7):463-465.

13 张进川,戴建业,樊谨.老年卡氏肺孢子菌肺炎的诊断和治疗[J].中国全科医学,2008,11(2):279-281.

14 黎灿，梁欣.糖皮质激素在艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎中的应用[J].中国实用医药,2009,4(16):22-24.

15 翟介明.肺孢子菌肺炎的诊治[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(11):878-881.