孙维国，周立平，王金兰，蔡明阳，贾 杰，胡祖荣
卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)是人工合成的前列腺素F2α的衍生物，是一种前列腺素类药物，常于术中子宫体注射治疗剖宫产术后宫缩乏力引起的出血，此外同时具有收缩血管、支气管、胃肠平滑肌等作用，所以在产生治疗作用同时也会产生恶心、呕吐、胸闷、胸痛、面部潮红等不良反应，使产妇极度不适。在临床实践中发现右美托咪定和丙泊酚可有效缓解欣母沛所造成的一系列不良反应，但以往文献类似报道较少。本研究旨在观察右美托咪定和丙泊酚对剖宫产术中卡前列素氨丁三醇引起的不良反应的预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年5—11月于本院拟在硬膜外麻醉下行择期剖宫产术且术中宫缩乏力而使用欣母沛的孕妇93例，年龄22～32岁，身高155～165 cm，体质量60～80 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，术前无心、肺、肝、肾、内分泌、神经系统疾病。采用随机数字表法将孕妇随机分为3组，右美托咪定组31例、丙泊酚组31例和对照组31例。3组年龄、身高、体质量、ASA分级及孕周比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。
1.2 麻醉方法 入室后开放静脉，常规心电监护，选择L1～2椎间隙为穿刺点做硬膜外麻醉，穿刺成功后，翻身给予2%利多卡因2 ml作为试验量，观察无腰麻现象后置入硬膜外导管，然后将0.75%罗哌卡因15 ml分两次注入椎管内，麻醉平面控制在T5以下，麻醉效果良好。剖出胎儿后，在台上应用欣母沛的同时，泵注右美托咪定1 μg/kg,10 min后以0.4 μg·kg-1·h-1持续静脉泵注(右美托咪定组)或泵注丙泊酚1 mg·kg-1·min-1，1 min后以3 mg·kg-1·h-1持续静脉泵注(丙泊酚组)或0.9%氯化钠溶液(对照组)，直至手术结束。
1.3 监测指标 记录3组产妇手术时间、术中输入量、术毕出血量；监测麻醉前(T0)、使用欣母沛10 min后(T1)、20 min后(T2)及术毕(T3)时的血压(SBP、DBP)、心率、呼吸及血氧饱和度(SPO2)。记录用药后的各种不良反应。
2 结果
2.1 3组手术情况比较 3组产妇手术时间、术中输入量、术毕出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。
Table2 Comparison of operation information in the three groups
组别例数手术时间(min)术中输入量(ml)术毕出血量(ml)对照组31504±341381±126255±27右美托咪定组31506±411427±95258±14丙泊酚组31517±411439±115260±10F值108223280592P值034301030555
2.2 3组不同时间血流动力学变化比较 3组SBP组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；DBP时间间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；心率时间及交互间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸和SPO2组间、时间、交互间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。
2.3 不良反应比较 丙泊酚组较对照组恶心、呕吐发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)；右美托咪定组无恶心、呕吐发生。丙泊酚组和右美托咪定组较对照组，丙泊酚组较右美托咪定组胸痛、腹痛、面部潮红发生率降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；丙泊酚组和右美托咪定组均无头痛发生(见表4)。
3 讨论
卡前列素氨丁三醇是Ca离子的载体，通过增加胞质内Ca离子浓度，触发肌原纤维收缩，还可直接促进缝隙连接形成，从而增加子宫收缩频率和幅度[1-2]，卡前列素氨丁三醇已成为剖宫产术中促进宫缩控制出血的有效药物。由于卡前列素氨丁三醇作用部位不具专一性，还可刺激人类胃肠道的平滑肌、支气管平滑肌及血管平滑肌，从而引起恶心、呕吐、胃痛及胸闷、胸痛、血压升高等各种不适和不良反应，本研究结果显示：卡前列素氨丁三醇的应用使对照组的收缩压明显升高，恶心、呕吐、胸腹痛及面部潮红等不良反应比另外两组发生率高，无论是右美托咪定组还是丙泊酚组均可有效降低上述不良反应并稳定血流动力学。
丙泊酚具有广泛的神经抑制作用，能减少交感递质的释放，从而减少兴奋性氨基酸，如谷氨酸盐和天冬门氨酸盐的释放，这可能与丙泊酚的抗吐作用有关[3]。
表3 3组不同时间血流动力学变化比较
注：SPO2=血氧饱和度
丙泊酚能抑制乙酰胆碱对离体豚鼠气管平滑肌的收缩作用，机制可能为抑制细胞内Ca2+释放和跨膜细胞外Ca2+内流，还可能与抑制小窝蛋白1等多种机制有关[4]；有实验证明亚催眠剂量的丙泊酚抑制豚鼠胃窦平滑肌细胞跨膜钙离子内流，使细胞内钙离子浓度降低，结果致胃肠道平滑肌收缩力减弱[5]，上述两种机制可明显降低剖宫产手术过程中因应用了卡前列素氨丁三醇所造成的胸腹痛。另外丙泊酚还有降低肺血管张力、舒张肺血管作用[6]，也可抑制心血管平滑肌的收缩，降低交感缩血管神经作用，该机制使产妇面部潮红发生率下降。
右美托咪定是高选择性α2受体激动剂，位于突触后膜的α2肾上腺素受体在外围血管产生血管收缩,而突触前α2受体可抑制去甲肾上腺素释放,降低血浆儿茶酚胺浓度,从而减弱血管收缩，产生交感阻滞、镇静和镇痛效应[7-8]。另有研究称α2受体激动后，通过抑制细胞Ca2+内流，促进K+外流，使细胞超极化，降低中枢神经系统兴奋性细胞的活化[9]，也可达到中枢性镇静催眠作用，另外右美托咪定不抑制自主呼吸、并可同时维持血流动力学稳定[9]。与对照组相比，右美托咪定组在用药10 min、20 min后SBP、心率变化相对较小，说明右美托咪定可明显缓解因卡前列素氨丁三醇造成的血流动力学波动。右美托咪定可缓解恶心、呕吐、胸腹痛及面部潮红等不良反应可能与其抗交感作用及舒张肺部和外周小血管有关，从而缓解胃肠道平滑肌和心肺血管收缩，减轻胃肠道平滑肌及血管的痉挛。右美托咪定不仅可缓解血流动力学的剧烈变化，还可降低肺血管阻力和肺动脉压的作用，与国内外多篇报道结果一致[10-11]。然而在缓解胸、腹痛的程度上丙泊酚组较右美托咪定组效果更强。
丙泊酚在体内代谢迅速，小剂量应用于硬膜外麻醉下剖宫产患者安全可行；右美托咪定辅助硬膜外麻醉可减轻术中多种不良反应和不适感，也可减少全身麻醉下的气管插管反应[12]。右美托咪定的清除t1/2为2 h，小剂量应用对产后哺乳影响甚微，丙泊酚和右美托咪定对新生儿哺乳及其远期影响有待定量研究。
综上所述，一定剂量的丙泊酚与右美托咪定在临床上均可缓解在剖宫产手术中由于使用卡前列素氨丁三醇引起的血流动力学变化及各项不良反应，可减轻对产妇产生的各种不适感，对临床工作有一定的指导意义。
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