高其法
虽然现代医学技术发展较快，解决了以往严重危害人类健康的多数传染性疾病，使人们相信医学是健康的维护神，但医学并不能够完全有效地应对现有医疗问题，其最突出的表现是无法有效应对非传染性疾病。研究发现，应对慢性病的有效措施是预防，即转变不良健康行为方式，从现有的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变[1]。在此背景下，基于人们日常生活行为转变方式，着重分析不确定性与认知偏差在健康行为方式选择中的作用及影响，为减少其不良影响和成功实现医学模式转变提供参考依据。
1 健康行为转变是当前公共卫生体系面临的重大挑战
1.1 健康或者疾病观念的转变使医学模式需要更加注重预防 人们的传统观念认为疾病通常由外在的环境因素导致，超出了个体所能控制的范围。个体不应为疾病承担责任，即个体的行为不会对健康产生明显影响。医学关注的重点是患病人群，强调治疗是应对疾病的主要方式，医院与医生成为最重要的场所和代表力量，在医患关系中获得了较大的权力。
自20世纪50年代以来，上述情况发生了变化，个体不良行为成为健康的主要危险因素。许多影响人类健康的疾病并不仅仅是外在因素作用的结果，也是个体自身选择的结果，个体在饮食、运动、吸烟、饮酒等方面的不良行为是疾病的重要致病因素。这种致病因素的转变使得人们对疾病的认知发生了重大转变，医疗体系所要关注的人群也从患者这一较小范围扩大到了包括患者及健康人群在内的较大范围，医院与医生在应对疾病问题中的核心作用也有所削弱。且卫生体系所关注人群的转变也带动了整个公共卫生体系的转变，从注重控制外在的、个体不可抗拒的因素转向既注重控制外在的、个体不可抗拒的因素，同时也注重控制内在的、个体可以改变的因素。公共卫生体系将更多地强调个体在维护自身健康方面的责任，充分发挥个体的积极主动性以应对可能的疾病，为当前承受巨大压力的医疗卫生体系减轻负担，把疾病预防作为重要战略是未来公共卫生体系发展的趋向。
我国现有慢性病患者约2.6亿人，且还有更多的潜在患者。为应对日益严重的慢性病，遏制我国慢性病快速上升的趋势，保护和增进人民群众身体健康，2012年5月，15个部门联合发布《中国慢性病防治工作十二五规划》，强调转变不良健康行为等预防工作是未来公共卫生的重点工作[2]。
1.2 健康行为转变是最有效、但难以实现的预防措施 个体可控的、内在的致病因素主要体现在个体的日常工作、生活行为。研究表明，饮酒、饮食、久坐、吸烟等4种行为是最重要的个体可控的内在致病因素，这些行为与心脑血管类疾病、高血压、糖尿病等非传染性疾病具有非常紧密的关系(这些疾病的60%以上致病因素是行为因素)，而这些类型的疾病已占总死亡比例的60%(中国为85%)，疾病负担的45%以上(中国为70%)，并且还有继续增加和年轻化的趋势[3]。由于个体日常生活、工作行为能够对健康产生影响，因此通常将上述行为称之为健康行为。为促进个体改变不良健康行为，人们对个体如何形成及转变不良健康行为进行了大量的研究与实证分析，形成了健康行为转变理论，但到目前为止，健康行为转变理论并没有完成他的使命，危险因素由外在的、不可控制的原因向内在的、可控制的原因转变还没有受到个体的关注。个体对这些会致使自身患病，但自身可以控制与改变的致病行为并没有给予太多关注，使自身陷入了可能患病的境地，并可能因此而遭受较早去世和高昂的医疗费用等损失。如何使个体意识到这种转变并在日常生活行为中参照这些转变以改变自身的健康行为，是当前健康行为转变理论与世界公共卫生体系所面临的重大挑战。
2 健康的不确定性
为什么看似非常简单的健康行为转变是21世纪世界面临的重大挑战之一？为什么个体没有关注到自己的行为可以在较大程度上决定自己的健康？或者虽然知道这一点，却没有选择合适的行动？原因可能有很多，但笔者认为主要原因与健康的不确定性及个体认知上的偏差，进而导致行为选择的失误有关。
2.1 健康的不确定性
2.1.1 确定性与不确定性 确定性指一旦确定前提条件，就一定会出现相应的结果，前提条件与结果具有一一对应的关系；不确定性指在前提条件已经确定的情况下，结果会有两种及两种以上的可能，但哪一种或几种结果会出现却不确定，即前提条件与结果不具有一一对应的关系。因此，个体即使知道前提条件，由于不确定性的存在，也不能确定会出现哪种结果，进而出现选择困难和决策错误。在这一问题中，个体对结果的认知有几种状态：(1)个体可能知道各种结果出现的概率；(2)个体可能不知道各种结果出现的概率；(3)个体甚至不知道有几种可能的结果。一般情况下可以排除第3种状况对个体决策困难的解释，因其来源于个体认知的局限，这种情况下的决策困难或者错误可以较容易被理解。但如果是第1种状态和第2种状态，个体如何进行决策、决策是否正确等问题就变得非常重要。
人们普遍认为，能够较好地处理这种不确定性是人类区别于其他生物的基础。因此，如何恰当地处理不确定性也被视为人类主动性的重要体现。
不确定性的大小不是固定不变的，其会随着所涉及范围的变化而变化，应对不确定性的问题也就因涉及的范围而有所改变，通常来说，范围越大，表现出的确定性就会越高。因此，对于个体来说的不确定性，在整体上可能就具有确定性，这可以通过统计学上的大数定律来表明。这种不确定性的变化可能会导致整体视野的决策与个体视野的决策出现冲突，但与此同时，个体因不确定性而出现的决策失误，也可能通过整体的确定性表现而得到调整。
2.1.2 健康的不确定性及其对健康行为的影响 不确定性是健康的重要特征之一，是由生命的不确定性所决定的。虽然现代科技提高了生存的概率，但依然没有人能够确定未来时间内自己处于什么样的健康状态。
健康的不确定性在个体层面上，主要表现在以下两个方面：(1)寿命的不确定。生命是健康的载体，只有生命才能承载健康，生命消失，健康也就消失。但生命是一种脆弱的远离平衡态的非线性系统，容易受到干扰，具有非常强的不稳定性和不确定性。生命的不稳定性自然也就会导致健康具有非常强的不确定性。而且健康比生命具有更强的不确定性，因为即使生命存在，也不一定能够保证健康存在，健康只是生命的一种较好的存在状态。(2)能够损害健康的因素或者意外事件的发生是不确定的。由于生命是一种远离平衡的状态，尤如在走钢丝，很多因素均会对生命状态产生重大影响，健康也会因此而受到损害。即使现代医学已经非常发达，也不能完全解决健康容易受损这一问题，健康可能随时会受到威胁。
健康行为虽然对健康具有重要作用，但其并不是决定健康的惟一因素。而且健康与健康行为之间的关系也是从大数概率上来说的，个体可能并不具有这种关系。因此，可能会出现这样的情况：某些人虽然表现出了符合健康要求的日常生活行为，却并没有获得相应的报偿；而有些个体虽然没有表现出符合健康要求的日常生活行为，却依然能够健康地生活很长时间。这就是大数和个体的冲突，虽然能够从总体得出上述关系，但对于个体来说，却没有这些关系，或者这些关系对个体较难发生影响，个体可能因此而很难放弃不良健康行为。所以，健康的不确定性会干扰个体在健康行为方面做出正确的选择，尤其是个体不能对不确定性进行正确分析时。
笔者认为，理解个体如何看待不确定性及如何恰当处理不确定性对健康行为选择及健康的影响，是当前致力于维护和促进健康的个体与组织所要面临的重要问题。
3 健康认知偏差
生物的行为一般遵循刺激-行为模式，但人们可以在这个行为模式中加入自身的认知判断，甚至可以在没有相关刺激的前提下直接产生行为。自身认知判断的基础是人类的意识或心智，其表现是人们能够认知、甚至改变世界。人们根据自己对事物的认知与客观条件来确定自己的选择，使目标最大化。但认知错误或者认知偏差会使决策偏离目标最大化，出现决策失误。
所谓认知偏差指人们根据一定的现象或虚假信息做出判断，从而判断失误或判断本身与判断对象的真实情况不相符，即事物的真实面貌与在主体大脑中呈现的面貌不一致。虽然认知偏差并不必然会导致决策失误，但其对个体决策的影响具有普遍性，并经常扮演核心角色。
3.1 认知偏差的主客观基础
3.1.1 认知能力的有限性是认知偏差的主观基础 根据认知心理学的试验解析，认为认知偏差来源于个体信息加工能力的有限性[4]。信息是个体做出决策的重要参考因素，个体倾向于努力获得足够、正确的信息。但由于个体的信息加工能力有限，因此个体所获得的信息存在一定的瑕疵。个体的判断和决策会因为信息的瑕疵而产生偏差。这种认识与进化心理学的观点相吻合，即自然选择的结果逐步将人们进化成一种依赖有限理性的决策方式来替代理性决策过程的行动者，并据此来节约思维成本[5]。
3.1.2 不确定性是认知偏差的客观基础 认知偏差一方面来源于人类认知能力的有限，另一方面来源于外部世界的不确定性。世界是组成成分通过某种关系而组成的一个系统，而这种存在于成分与成分之间、成分与系统之间、系统与系统之间的联系是不确定性的主要来源，通过这种关系使系统能够表现出“整体大于部分和”的特质。存在是固定的、容易理解的，而联系是多样的、易变的，较难理解。因此，从认知上说，人类对事物之间联系的理解与把握的困难度远远超越了对事物存在的理解与把握的困难度，探索这种复杂、易变的联系使人们有限的认知能力更加不堪重负，从而更容易产生认知偏差。
3.1.3 认知偏差的类型 有研究表明，人们在选择中存在各种各样的认知偏差[6]。认知心理学认为，人的认知过程可以看成是人脑的信息处理过程。因此，认知偏差可按照认知进行的4个环节出现的顺序进行分类，即信息识别、信息编辑、信息输出、信息反馈。王宁等[7]按认知的信息处理过程将常见的26种认知偏差按照人类信息处理的过程分为3类：(1)信息识别阶段偏差：易得性偏差，代表性偏差，文化和社会认知，小数字定理，认知失调，从众心理，过度反应，搜寻成本。(2)信息编辑阶段偏差：框架依赖，保守性偏差，模糊趋避，无关效果，神奇式思考，准神奇式思考，锚定和调整。(3)信息评价阶段偏差：过度自信，后见之明，原赋效果，确定效果，反射效果，后悔厌恶，归因偏差，人性好赌，损失厌恶，宿钱效应，处置效应。上述偏差均会对人的行为选择造成影响，使之偏离最佳选择，但偏离程度不同，而且人们的行为往往包含着多种认知偏差。
3.2 健康的认知偏差及其对健康行为的影响 认知偏差是当前研究热点，但对健康行为的认知偏差及其对健康行为的影响研究目前却较少。根据世界卫生组织和我国卫计委公布的调查数据显示，居民的健康行为选择依旧广泛存在着由于认知偏差而导致错误的健康行为选择，比较明显的健康认知偏差主要有代表性偏差、确认偏差等多种类型。
3.2.1 代表性偏差 所谓代表性偏差，是指由于人们仅根据问题或事件的某个特征来直接推断结果，而不考虑这种特征出现的真实概率以及与特征有关的其他原因所造成的判断偏差。其主要由启发式思维决策方式造成。由于认知能力的局限性，人们通常是根据事物之间的相似性，从熟知的事物认知类似不熟悉的事物，并且以事物过去的规律来推知其未来的状态，认知心理学将这种推理过程称之为代表性启发。
心理学研究者认为，当人们面对复杂、不确定、缺乏现成算法问题时，会采用启发式思维方式进行决策，不再严格理性地搜集所有信息并进行客观分析和贝叶斯概率计算，而是寻找捷径，试图依靠直觉或以往经验进行决策。这种代表性启发认知决策方法大大减少了人们认知能力的局限性，提高了决策能力。但这种方法忽视了许多影响概率判断的重要因素，易使人们对先验概率以及样本规模不敏感，可能导致严重的决策错误。
不良健康行为对健康的影响是大数定律，对于单个个体则存在着不确定性，因此个体如何理解认知是决定自我行为选择的重要原因。由于存在代表性偏差，个体可能不能准确理解不良行为与健康之间的关系，从而出现决策失误。考虑其原因可能为：(1)不良健康行为是个体日常生活的一部分，并且在较长时间内并未对人们造成明显的不良影响，人们很难相信不良健康行为是不健康且会对自身的健康产生影响，因此缺少改变不良健康行为的意识。(2)个体所熟悉的且有不良生活习惯但依然保持健康的人，会误导人们认为不良健康行为并不一定会造成严重的健康问题，否认转变不良健康行为具有必要性。
3.2.2 从众心理 从众心理指个体受到外界人群行为的影响，从而在自己的知觉、判断、认识上表现出符合于公众舆论或多数人的行为方式，因此也称之为羊群效应。阿希进行的从众心理试验显示，在测试人群中仅有1/4～1/3的受试者未发生过从众行为，保持了独立性。可见其是一种常见的心理现象。从众性是与独立性相对立的一种意志品质，从众性强的人缺乏主见，易受暗示，容易不加分析地接受别人的意见或行为并付诸实践。
在健康行为方面，从众心理在体育锻炼、吸烟、饮酒等行为上表现比较明显。有调查研究表明，人们对于团体运动比单独性的运动更能坚持和常规化，比较容易克服其他因素对运动的影响[8]。这可能与从众心理有关。
3.2.3 过度自信 Gervais等[9]将过度自信定义为：认为自己知识的准确性比事实中的程度更高的一种信念，即对自己的信息赋予的权重大于事实上的权重。大量认知心理学文献认为，人通常会过度自信，尤其对其自身知识的准确性常表现出过度自信。过度自信易导致固执己见、一意孤行，容易造成主体过度反应或者反应不足。
Gervais等[9]的研究发现，如果人们声称对某件事抱有90%把握时，成功的概率大约只有70%。而在日常生活领域，这一概率或许更低。此在健康行为选择中也较明显。例如许多人声称能够保证戒掉烟酒，或者制订计划进行体育活动等，认为从下一次或者明天开始，就能够不吸烟或者喝酒，开始进行体育锻炼。但实际上，无论上述保证多么严肃、坚决，很少有人能够成功地做到在明天戒掉烟酒或者切实执行其运动计划。多数人或许会在某一天内戒烟或戒酒，参加一次体育运动，但很少有人能够将这些选择成功地持续下去。
3.2.4 框架依赖 框架效应或者决策对问题构想和表达方式具有敏感性。个体在做出决策时，会受问题框架方式的影响，即对一个既定问题，不同个体的选择之所以不同仅是因为该问题呈现给他们的表达方式不同，每个个体依据不同的问题使用不同方法解决。所以，两个最终结果一样的问题，由于提问方式不同，而造成个体在选择时有所偏向。
在与健康的人讨论疾病时，其会轻描淡写地描述疾病；而与患者讨论健康时，其会对健康表现出明显的重视。人们所处的状态不同，其对健康或者疾病的评价反应就会不同。
3.2.5 心理账户 心理账户理论认为人们在面临不同的选择和问题时，会将其放入不同的心理账户，即用不同的评价方式进行衡量。心理账户有两个最基本的特征：(1)非替代性，不同心理账户中的财富不能相互替代，例如意外之财和辛苦赚来的钱不具有替代性；(2)具有不同于经济学的特定运算规则，例如对收益与损失的运算具有不同的运算规则。
在健康与健康行为方面，吸烟、喝酒等不良行为与健康均能够为个体带来近期或长期效用，人们将饮食、喝酒、锻炼、健康等分属于不同的心理账户。每个账户满足个体的某种需要，个体在这个账户对行为进行计算。由于各个心理账户之间不能或者很难相互替代，因此各个账户之间的行为选择会存在冲突，最终形成人们认知与行为之间不一致。
3.2.6 损失厌恶 损失厌恶指人们面对同样数量的收益和损失时，认为损失更加令他们难以忍受，人们对损失的敏感程度要高于获利。损失厌恶反映了人们对风险的偏好不一致，当涉及的是收益时，人们表现为风险厌恶；当涉及的是损失时，人们则表现为风险偏好。由于支付的状况不同，人们发生了偏好逆转。
损失厌恶影响着健康行为转变。人们拥有健康时，对健康的价值体会比较弱，没有感受到健康的重要性；而一旦健康受损时，则强烈表现出对健康的重视，深刻感受到健康的重要性。对于饮食、喝酒、锻炼等行为来说亦是如此，让人们放弃不良健康行为，选择健康行为对个体意味着损失，会引起个体较强烈的负面感受，个体愿意因此而承担较高的患病风险。
3.2.7 后悔厌恶 后悔厌恶指为了避免决策失误所带来的后悔的痛苦，人们常常会做出一些非理性的行为，如确认性偏差与处置效用。如果人们做出了错误的决策，会对自己的错误决策感到痛苦、后悔。错误决策造成的损失已经让人很痛苦，而后悔是一种除损失之外，还认为自己必须对此负责的感受，因此后悔比损失更让人感到负面效用。且越是不平常或者非传统的决策,人们的后悔感越强。为了避免可能的后悔造成的痛苦，采取了一些违背成本收益原则的方法，如寻找支持某种决策的信息而忽视反对这种决策的信息。
后悔是一种常见的心理状态。人们在做出选择时往往会考虑该选择可能会带来的后悔程度。在有关慢性病的健康问题上，是否采取健康行为与患慢性病之间的关系会引发人们的后悔。如果人们采取了健康行为而依然患病，个体会后悔自己以前的努力是没有任何效果的，还不如及时行乐；但如果没有采取健康行为而患病，则后悔自己当初没有采取预防措施。
虽然人们认识到健康行为中存在认知偏差并影响人们的日常生活行为选择，但仍缺乏真实数据进行定量分析，并说明认知偏差对人们影响的大小。
4 健康行为转变研究与实践中存在的问题及展望
4.1 研究必要性的意见不同 我国慢性病预防“十二五规划”说明，人们认为慢性病预防的理论问题已基本解决，仅余下具体的操作问题，可将慢性病的重大挑战简化为如何执行的问题。但这存在一个前提假设，即任何一个理性的人，只要给予他足够的信息均能够做出合理的选择。但国内外实践并未支持这一假设，反而说明人们即使有足够的信息，也不一定能做出合理选择。
笔者认为，人们知而不行的问题是解决慢性病重大挑战的关键所在。目前并没有合理的模型解释人们知而不行的具体机制，此为研究的重点和难点。目前加快推动预防工作非常必要，但缺乏具有针对性的措施，其预防效果不甚理想。健康行为转变的研究方法还不完善，任何新的方法均有可能为解决上述问题提供新的视角。
4.2 不同学科之间缺乏交流 虽然人们认为现代医学模式应该是生物社会心理模式，但占主导地位的依然是生物医学模式。关注这一问题的预防医学的大多数研究集中在讨论知晓率、预防率等问题上，缺乏对个体如何选择预防行为问题的关注，只是简单地套用理性选择行为理论；行为科学虽然关注行为，但其重点不是日常生活行为，而健康行为通常就是日常生活行为。
日常生活行为属于常规性自动行为，其能够较好地满足人们的日常生活需要，多数人将其作为自然发生的事情，并不需要给予特别的重视。这或许是演化的一种优势策略，使人们从大量的日常生活决策中摆脱出来，保证了人们有更多的精力去重视其他特别需要关注的地方。但现代疾病谱的改变，使得这一优势策略不再完全占优势，人们需要重新审视日常生活行为，给予其应有的重视。这意味着人们的注意力需要重新分配，而人们还不清楚这对个体或者社会意味着什么。健康行为的具体转变机制成为一个真空地带，仅有的认知大多来源于人们的日常生活经验总结。如果要有效推动健康行为转变，需要各个相关学科之间进行相互交流来填补这个真空。
4.3 缺乏相关的具体数据进行研究 这一问题承接上述两个问题，虽然已经进行过较多调查，但我们仍然缺乏日常生活行为受哪些因素影响的具体数据。上述几种认知偏差是当前行为金融学的研究重点，且已有较多的定量研究，但对健康行为的影响笔者也只是从直观上判断存在，具体的影响大小并不知晓，因此还有待于进一步研究探讨。
1 刘盈,张开金,汤仕忠,等.城市社区常见慢性病综合防治模式探索[J].中国全科医学,2013,16(1)：76.
2 卫生部,教育部.中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)[Z].北京:卫生部,2012.
3 世界银行,卫生部,世界卫生组织.创建健康和谐生活：遏制中国慢性病流行[R].北京：2011.
4 卡尼曼,斯洛维奇,特沃斯基.不确定状况下的判断:启发式和偏差[M].北京:中国人民大学出版社,2008：57-68.
5 Simon HA.A behavioral model of rational choice[J].The Quarterly Journal of Economics,1955:99-118.
6 孙景贤，曾慧.轻度认知功能障碍的危险因素研究进展[J].中国全科医学，2012，15(5)：1668.
7 王宁,茅宁.对有限理性个体投资者心理偏差的研究新进展[J].经济理论与经济管理,2005,25(6):58-63.
8 国家体育总局.2007年中国城乡居民参加体育锻炼现状调查公报[R].北京，2008.
9 Gervais S,Heaton JB,Odean T.The positive role of overconfidence and optimism in investment policy[J].Working Paper,Berkeley:University of California,2002.
