吴 越，张 恒，樊莹莹，张紫娟，陆鑫晓，沈文娴
精神分裂症的迁延性病程和高复发率特点，导致患者社会功能下降，失业率和致残率增高，是引起患者家庭因病致贫的主要原因之一。研究表明，精神分裂症患者出院后，在社区接受全面的康复治疗是改善精神分裂症远期预后和结局、提高患者生存质量的有效方法[1]。积极性社区干预是一种精细化的强化性个案管理模式，通过组建综合性服务团队(包括药物治疗、心理治疗团队、职业康复团队、家庭康复团队等)为患者提供全方位的服务，在改善临床症状的同时，提高患者的日常生活能力、人际交往能力、工作能力以及生活质量等。在美国、英国、澳大利亚等西方国家，积极性社区干预已被社区团队全部或部分采用，并经过实践证明能较大程度地改善患者就业率和社交能力、减少复发再住院率[2-3]。为探索积极性社区干预在我国运行的有效性和可行性，本研究在重性精神病管理网络基础上，对无锡市南长区慢性精神分裂症患者开展积极性社区干预的前瞻性对照研究，观察其对精神分裂症患者成本-效果的影响。现将该模式的疗效和卫生经济学评价结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2012年12月—2013年2月纳入无锡市南长区重性精神病规范化管理的慢性精神分裂症患者120例。入组标准：(1)符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)关于精神分裂症的诊断标准[4]；(2)年龄18～50岁；(3)病程2年以上，病情稳定至少3个月，存在部分残留症状或处于部分缓解状态；(4)无业、失业人员或病假人员，并为无锡市常住人口；(5)目前服用抗精神病药物维持治疗，剂量相对稳定，有照顾者一起生活，并且照顾着对患者的花费情况及家庭情况较为了解，能提供可靠的相关信息；(6)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)孕期或哺乳期妇女；(2)合并精神发育迟滞的患者；(3)伴有严重躯体疾病，与精神分裂症所造成的花费难以区分者；(4)1年内有异地迁移计划者。采用随机数字表法将患者均分为研究组和对照组各60例。
1.2 方法
1.2.1 干预方法 于2013年3月—2014年4月对两组患者进行为期1年的干预。入组前对参与研究工作的社区综合服务团队进行统一培训，包括精神卫生服务中心的医生(主治医生以上职称)和护士(主管护师以上职称)、社区精防医生、社区全科医生、心理咨询师、职业治疗师、街道或居委干部、社会工作者等，每位研究成员熟悉研究方案和流程并通过考核。以社区精防医生、社区全科医生为工作核心，精神卫生服务中心的医生和护士提供系列培训和技术指导，心理咨询师、职业治疗师进行专项康复，街道或居委干部、社会工作者进行组织和协调。
入组后，两组患者均给予原有抗精神病药物维持治疗。研究组在此基础上开展积极性社区干预，包括：(1)药物康复：定期发放药物，根据病情制定药物剂量，定期随访，每月组织1次心理健康教育，讲解精神病知识、药物自我管理、药物不良反应识别，提高治疗依从性。(2)技能康复训练：根据患者入组时的具体情况，制定个体康复计划和康复目标，按计划指导患者进行功能康复训练，如社区生活技能训练、社交技能训练、职业功能训练等，并布置家庭作业，2次/周。(3)家庭干预：对主要照顾者集中授课进行家庭教育，内容主要为精神病基础知识、药物知识、看护知识、应付解决矛盾的能力和家庭成员之间交流等，1次/月。(4)定期举行集体活动：每3个月组织1次多个家庭参与的联谊会，鼓励与会者互动、分享康复经验。(5)危机干预：工作人员24 h处于“on-call”状态，最大限度为患者提供帮助，帮助患者协调与家庭成员或社区成员之间的矛盾；为患者提供24 h现场应急处置干预(如病情复发、症状加重或严重药物不良反应等)，必要时提供快速转诊服务。对照组接受常规社区精神卫生服务：(1) 纳入重性精神病网络进行规范化管理，提供常规社区卫生服务，并有精神卫生中心的医生提供点对点技术支持。(2)定期有精防医生进行随访，根据病情评估指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。(3)每月有精神专科医生进行精神病防治知识健康教育讲座，发放精神科健康教育小手册和有关精神疾病的科普书籍。随访期间根据研究方案的流程对入组患者进行相应的记录。
1.2.2 研究工具 (1)自制社区精神分裂症相关成本调查表，包括：①直接成本：门诊费用、社区康复费用、社区精神病防治费用、住院费用；②间接成本：因疾病造成的财产损害花费、家属照顾缺勤费用、住院探视交通费用等。自制调查表具有良好的重测信度和结构效度，各条目重测相关系数为0.656～0.911，条目之间的相关系数为0.303～0.822。(2)阳性和阴性症状评定量表(the Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[5]，由阳性症状、阴性症状和一般精神病理3个分量表组成，共30项，按1～7级评分，最高分210分，总分越高反映病情越严重。(3)世界卫生组织生命质量测定量表简表(the World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[6]，包括生理领域、心理领域、社会关系、环境领域4个维度，共26项，最高分100分，评分越高反映生存质量越好。
1.2.3 评定指标 (1)记录两组患者干预后1年内与精神疾病相关的总成本：总成本由直接成本和间接成本组成。社区康复费用按实际参加的康复课程计费；社区基本防治费用按所接受的服务次数计费。财产损害花费根据实际损坏物品价格计算；家属照顾缺勤费用根据实际停工，按照当地年人均收入折算。(2)效果评定：①两组患者干预1年时PANSS评分减分量(E1)；②两组患者干预1年时WHOQOL-BREF评分增分量(E2)。(3)成本-效果评定：分别以PANSS得分、WHOQOL-BREF得分为治疗效果进行成本-效果分析，①平均成本-效果比(C/E)=总成本/治疗前后各量表评分的差值；②增量成本-效果比(△C/△E)=(研究组成本-对照组成本)/(研究组效果-对照组效果)。
1.2.4 质量控制方法 主要研究者负责监督研究进程和质量评估，参加量表评定的医师不知情患者的分组情况。所有资料由质控人员负责发放、收集和保存，并对资料数据进行核对和录入。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在为期1年的随访中无一例脱落。两组患者的性别构成、年龄、首次发病年龄、婚姻状态、受教育年限、病程、住院次数、药物剂量、家庭月收入、服药依从性、主要照顾者情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。
2.2 成本分析 两组总成本比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组社区精神病防治费用、住院费用、住院探视交通费用、家属照顾缺勤费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。
2.3 效果分析 干预前两组患者PANSS得分、 WHOQOL-BREF得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后1年时两组E1、E2比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。
表3 两组患者干预前各量表评分及干预后1年时E1 、E2比较分)Table 3 Comparison of scale scores before intervention and E1,E2 after 1 year intervention between the two groups
注：PANSS=阳性和阴性症状评定量表，WHOQOL-BREF=世界卫生组织生命质量测定量表简表
表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups
注：*为χ2值
表2 两组成本比较元)Table 2 Comparison of the cost between the two groups
注：-表示无此数据
2.4 成本-效果分析 分别以PANSS得分、WHOQOL-BREF得分为治疗效果进行成本-效果分析，PANSS评分每减少1分、WHOQOL-BREF评分每增加1分，研究组的C/E1和C/E2均低于对照组。敏感性分析显示，假设总成本下降10%，而E1、E2维持不变时，研究组的成本-效果仍低于对照组(见表4～5)。
表4 两组患者成本-效果分析(元)Table 4 Comparison of the cost-effectiveness between the two groups
注：-表示无此数据
表5 两组治疗方案的敏感性分析(元)Table 5 Comparison of the sensitivity analysis between the two groups
注：- 表示无此数据
3 讨论
精神分裂症因病程的慢性化和衰退倾向，给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。国内外研究证实，有效的社区康复可以较大程度提高患者对药物治疗的依从性，稳定病情，减少复发，提高患者的生存质量[7-8]。我国约800万精神分裂症患者，多数生活在社区，因此以社区为载体开展康复学治疗显得尤为重要[9-10]。随着“686”项目的实施，目前国内大部分社区精神分裂症患者均纳入了重性精神病管理网络，得到不同程度的药物治疗，患者的肇事肇祸率和复发率显著降低，但由于基层专业技术人员和医疗资源的不足，传统的社区卫生服务主要以监管服药为主，缺少多学科组成的康复队伍，难以做到对患者精细化个案管理，因此社区精神障碍患者的生存质量和社会功能不容乐观，制约了稳定率和复发再住院率的进一步改善[11]。
本研究整合了精神专科医生、社区精防医生、社会工作者、职业治疗师、心理治疗师和家庭等资源，为社区精神疾病患者提供心理、生活、社会功能等全面康复，研究结果显示，干预前两组患者一般资料和各量表得分无明显差异，干预后1年时，研究组E1、E2均高于对照组，提示积极性社区干预能更好地改善临床症状，提高患者的生活质量。
精神疾病的总成本包括直接成本和间接成本。本研究结果显示：研究组总成本高于对照组，但两组比较差异无统计学意义。积极性社区干预通过药物康复和技能康复训练，提高了患者的治疗依从性和生活质量及社会功能，从而提高了病情稳定率，减少了复发再住院率。另一方面，通过对家庭成员的心理支持和家庭教育等措施，提升了家属对症状的识别和应对技能，家属自身的心理健康水平和应激能力提高，家庭成员之间的关系更加缓和，从而给患者提供了一个和谐的生存环境，提高生存质量的同时治疗的依从性增加，促进了患者的全面康复。国内刘新民[12]和郑宏等[13]认为精神分裂症患者家属的心理、生活状况和家庭疾病负担容易受到患者治疗状况及所处社会环境的影响，反之家属的生活质量、心理健康水平也会对患者的预后和康复产生一定的影响。因此，虽然积极性社区干预需要一定的康复费用(占直接成本的70.45%)，由于其降低了住院费用、社区基本防治费用和间接成本，最终研究组患者的总成本和对照组相当，此结果与国效峰等[14]研究一致。
精神社会文明的进步促使对疾病结局的研究越来越关注患者的生存和健康状况，尤其对生活质量进行评价，在卫生经济学领域，也常以生存质量作为临床治疗的效果，来进行成本-效果分析[15]。本研究结果显示，两组治疗效果E1、E2有明显差异，根据卫生经济学研究理论，当不同治疗方案的疗效差异明显时，一般采用成本-效果分析[16]。本研究通过成本-效果分析显示，研究组和对照组PANSS量表评分每减少1个单位，分别需付出839.57元和1 881.25元；WHOQOL-BREF量表评分每增加1个单位，分别需付出424.56元和1 034.98元，说明取得同等的治疗效果，研究组的成本较对照组的成本少，提示积极性社区干预是一种经济有效的精神分裂症社区干预模式，效率高于传统模式。传统的社区精神卫生服务以监管服药、注重社会稳定、减少肇事肇祸为主，其个案化管理限于常规的工作时间，社区精防医生对患者无法维持服务时一般只能放弃，缺少康复团队的支持。增量-成本效果分析，每增加1个单位效果，研究组只需分别较对照组多支出 58.85(△C/△E1)元和28.06元(△C/△E2)，说明研究组只需少量的成本便可换取较高的效果。灵敏度分析显示，在变量做微小变动时，本研究成本效果的结果并不发生改变，进一步说明积极性社区干预是一种经济有效的社区干预模式。
综上所述，虽然积极性社区干预较传统的社区精神卫生服务劳动强度大，但从卫生经济学角度分析，其能显著改善慢性精神分裂症患者的临床症状和生活质量，和传统的社区精神卫生服务相比并未增加总成本，是一种高效低耗的社区治疗模式。因此，建议在有条件的地区可以进一步合理优化配置卫生资源，推行积极性社区干预模式的社区精神卫生服务。因受到人力资源及其他因素的影响，本研究还存在许多不足之处，如研究样本来源于同一社区，虽然本研究在前期通过社区工作人员、精防医生等做好解释宣传工作，尽量减少两组之间患者和家属的疑惑而产生的干扰因素，但“沾染”因素不能完全排除。在以后的研究中，应致力于对多个行政区进行平行对照研究，获得更具有代表性的结论，为地方政府的精神卫生决策提供参考。
1 沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2011:995-1001.
2 Dixon L.Assertive community treatment：twenty-five years of gold[J].Psychiatric Services,2000,51(6):759-765.
3 Killaspy H,Bebbington P,Blizard R,et al.The REACT study :randomised evaluation of assertive community treatment in north London[J].BMJ,2006,332(7545):815-820.
4 陈彦方.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社,2001：75-78.
5 司天梅,杨建中,舒良，等.阳性和阴性症状量表(PANSS,中文版)的信、效度研究[J].中国心理卫生杂志,2004,18(1):45-47.
6 《行为医学量表手册》(特刊)[J].中国行为医学科学,2005,14(6):517.
7 Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illness[J].Psychiatr Serv，2003，54(11)：1491-1498.
8 傅伟忠,张明,秦虹云，等.社区综合康复模式对慢性精神分裂症患者疗效评估[J].上海预防医学,2013,25(3):113-116.
9 季卫东,周国权,黄佩蓉等.发展中国社区精神卫生服务体系的思考[J].中国卫生资源,2011,14(4):245-247.
10 黄健.社区康复训练对改善精神分裂症患者社会功能的作用[J].中国医刊，2013，48(10)： 87.
11 费立鹏.中国的精神卫生-21世纪的挑战和选择[J].中国神经精神疾病杂志，2004,30(1):1-10.
12 刘新民.家庭心理治疗在社区精神卫生中的作用[J].中国全科医学，2007,10(11)：876-879.
13 郑宏，陈思路，牛昕，等.社区综合服务团队对精神分裂症患者家庭的干预效果分析[J].中国全科医学，2011，14(7)：2141-2143.
14 国效峰，赵靖平，翟金国，等.抗精神病药单用与结合心理社会干预对非慢性精神分裂症患者一年结局的影响[J].中华精神科杂志，2009,42(1):7-11.
15 Loevinsohn BP,Sutter RW,Costales MO.Using cost-effectiveness analysis to evaluate targeting strategies：the case of vitamin A supplementation[J].Health Policy Planning，1997，12(1):29-37.
16 胡善联.卫生经济学基本理论与方法[M].北京：人民卫生出版社，1996：96-108.
