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冠状动脉疾病(CAD)仍然是澳大利亚患病和死亡的主要原因之一。据估算，20%的胸痛患者由CAD引起。有典型病史、体征、心电图及心肌酶水平升高的患者较易诊断、分诊和治疗。
1 CAD的影像学检查
1.1 胸部X线 在社区诊疗中，需要进一步检查的患者临床表现不同，但最常见的是胸痛和/或呼吸困难。胸部X线(见图1)是非常有意义的初步检查，可以排除气胸和肺炎等病因。胸部X线也可以显示可疑的肺部和纵隔肿物及心力衰竭的征象。
1.2 核素心肌灌注显像(MPS) 在排除了明显的非心源性胸痛后，MPS是被广泛应用和实施的检查方法，用以评估心肌缺血改变是否可逆(见图2)。这项检查有非常高的阴性预测值，并且可以将心肌缺血改变分为3层：明显异常的不可逆或可逆性缺血；正常；可疑、未诊断。建议可疑的患者通过CT冠状动脉成像(CTCA)行进一步评估。MPS的缺点为辐射量大、灵敏度低，患者对这项检查的依从性差。
注：通过胸部X线可以诊断胸痛的原因是自发性气胸
图1 胸部X线
1.3 负荷心脏超声 负荷心脏超声是另外一项可以进行危险分层的功能性检查。这项检查不需要辐射暴露，但是能够熟练进行这项操作的专业技术人员在一些地区较少。负荷心脏超声能够提供其他检查显示不清楚的心脏壁运动/运动障碍的细节。分层结果和MPS相似。
1.4 CTCA CTCA是一项无创的门诊操作。当患者心率降到60次/min时检查效果最好。CTCA一般需要一些检查前用药，通常是β受体阻滞剂。通过头静脉或肘窝贵要静脉注射非离子型显影剂。CTCA一般耐受性较好且不易引起并发症，能避免在有创或导管血管造影时可能发生的，与动脉穿刺、置管、放置导丝和导管通过颈动脉和心脏血管相关的并发症。碘化显影剂的风险较低，与其他增强检查静脉显影剂相同。
最新一代CTCA的CT扫描机只需要患者屏气一次来获取数据，通常在8～15 s完成。数据和成像处理会在30～45 min完成。其辐射量仅为1.5～3.5 mSv/次，与有创的冠状动脉造影辐射水平相当或更少。
CTCA有非常高的阴性预测值，在有些检查中达到100%，因此是可靠的CAD排除方法；同时CTCA显示阻塞性或高度狭窄性病变的灵敏度也非常高(见图3)。
注：图像显示右冠状动脉区可逆性缺血
图2 1例不典型胸痛患者的MPS图像
注：A提示右冠状动脉近端高度狭窄 (箭头所指)，其他部位有严重的钙化和软斑块，有1个支架；B提示1个软斑块引起冠状动脉左前降支75%狭窄(箭头所指)
图3 CTCA图像
CTCA的局限性为严重的冠状动脉CT钙化时会影响管腔细节的成像，快速性心律失常也会降低检查的效果。一些中心通过初步的CT钙化积分检查(无显影剂低剂量CT)来筛查有过度钙化斑块的患者，以保证CTCA检查的效果。冠状动脉钙化积分本身也是一项在CAD危险分层评估中的有用工具。
CTCA还可以显示其他的心脏和胸腔结构。CTCA可以评估心脏瓣膜、心腔壁厚度和大小、充盈缺损的表现(如血栓和肿瘤)；可以显示纵隔、肺门以及毗邻的肺部病变；也可以评估冠状动脉的起源，例如CTCA诊断所谓的“恶性起源”，即右冠状动脉异常上升于主动脉和肺动脉之间，较其他检查诊断效果更好。
CTCA的另一种形式是三联检查(TRO)。美国的一些中心用其来分诊胸痛特征不明显患者。这项检查通常在创伤科和急诊科进行，以排除肺栓塞(PE)、CAD和主动脉夹层。TRO对这3种疾病的诊断均有非常高的灵敏度和阴性预测值，但目前在澳大利亚的社区中应用并不广泛。目前，CTCA的医保报销制度要求医生在规定的指征下转诊，并有1名认证专科医生的监督和报告。国外已经对TRO的成本效益进行了评估，有数据显示TRO可以减少患者入院次数和住院时间，并能避免其他检查的需要。
有CAD和冠状动脉旁路移植术(CABG)病史的胸痛患者通常较难诊断，CTCA可以容易和快速地评估冠状动脉旁路移植和支架的通畅程度(见图4)。
注：A 2D血管成像显示左侧内乳动脉-左前降支旁路移植通畅度 (箭头所指)；B CTCA 显示右冠状动脉中1个支架的通畅度 (箭头所指)
图4 CABG和支架CTCA 图像
2 讨论
诊断有意义的缺血性心脏病(IHD)是一个常见的且具有挑战性的临床问题。部分患者可以通过询问病史、体格检查及简单实验室检查(如心电图、心肌酶检测)进行确诊；更多的患者则需要进一步行影像学检查确诊，如行功能性检查，包括MPS和负荷超声心动图，其常常可以确定或排除心脏疾病。CTCA是一种无创诊断技术。CTCA在过去的10～12年中得到完善和发展，能够提供过去无法获得的解剖细节(如检测出钙化或非钙化斑块的存在)。同时，CTCA可以评估心脏、纵隔和胸腔结构。
心脏疾病的影像学诊断流程见图5。对此诊断流程还可以进行探讨，尤其是当早期评估结果可疑的时候。随着CTCA的进一步发展，以及可以全面评估胸腔的好处，或许会建议在更早的阶段使用CTCA。CTCA技术的未来发展方向包括更快的速度、更少的辐射和造影剂剂量，以及更细致的斑块分析。
注：IHD=缺血性心脏病，ECG=心电图,CTCA=CT冠状动脉成像
图5 心脏疾病的影像学诊断流程
TRO在紧急分诊中将会变得更加方便和节省成本。现阶段MRI在冠状动脉成像中与CTCA还没有可比性，但目前在心腔容量、腔壁运动和灌注的估算上正快速发展，在未来也许会代替其他有辐射的技术。
本文小结：
由于不是所有患者呈现出清晰的诊断，诊断IHD在全科医疗中具有挑战性。影像学检查在诊断IHD中的角色是逐步发展的。本文介绍了在初步的功能性或生理检查后，应用CTCA对疑似患者进行分诊的流程。CTCA有内在的高阴性预测值，一个阴性的CTCA结果会使患者非常安心，所以未来也许会在早期行CTCA用于鉴别诊断。
