张杏通，王丽芝
随着社区卫生服务体系的深化发展，人才资源成为了社区卫生事业发展的核心资源，建立一支稳定的、高素质的卫生人才队伍是提高卫生人力资源管理水平的必然要求。广州市具有完整的社区卫生服务中心布局体系，全市汇集着众多医科高等院校，拥有优质的卫生人才资源，但仍难以掩盖社区卫生人才队伍建设的矛盾：社区卫生服务人员离职现象频繁发生、人才流失率居高不下，与社区卫生服务中心对卫生人才特别是高级卫生人才的需求量日益增大之间的矛盾。如何运用综合激励的方式促进社区卫生人才合理流动，留住人才，是一个值得探讨的问题。荔湾区、海珠区、天河区、白云区和越秀区均是广州市的成熟老社区，其中天河区、海珠区、荔湾区还被评为全国社区卫生服务示范区，所以本文主要针对这5个具有代表性的地区进行研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象 于2014年3月14日—5月7日，以广州市荔湾区、海珠区、天河区、白云区和越秀区5个代表区的53名社区卫生服务中心主要负责人作为访谈对象。以在5个代表区中随机抽取的120名2012—2013年自主离职且年龄在22～55岁的社区卫生离职人员作为问卷调查对象，排除单位开除和由于身体原因离职的人员。
1.2 研究方法
1.2.1 资料和收集方法 (1)访谈过程分三个阶段，先于3月份中旬，将准备好的访谈提纲以邮件形式发送给53名社区卫生服务中心的主要负责人，并辅以电话沟通；于4月份中旬对该53名负责人进行第一轮访谈调查；隔20天左右对其进行第二轮访谈调查。将两轮调查结果进行严格核查，确保其客观性。访谈主要内容包括社区卫生服务机构各种收入的比例、各类卫生人员的学历、职称及岗位配比情况、社区卫生服务机构发展的瓶颈和症结等。(2) 调查人员准备好自填式调查问卷，调查内容包括社区卫生服务人员工资待遇情况、个人职业发展的瓶颈和症结、离职的主次要原因等。先由广州市卫生局主管社区卫生服务的领导动员5个区的社区卫生服务中心负责人，并对其进行统一培训，再由负责人培训本单位人员进行填写。(3)使用广州市公共卫生信息网获得相关人力资源信息。
1.2.2 理论研究方法 在实证的基础上，应用波特-劳勒综合激励模型，探讨解决社区卫生人才流失的对策。
1.3 统计学方法 采用Excel软件及SPSS 16.0统计软件进行重复性筛查排除，逻辑核查，对主要指标做描述性统计分析。
2 结果
2.1 社区卫生人才流失情况 社区卫生服务属于基层医疗服务，广州市社区卫生服务中心的医务人员流动频繁[1]。利用问卷调查、访谈所得数据以及广州市公共卫生信息网相关信息进行分析，发现与2012年相比，2013年社区卫生服务岗位空缺数量在整体上呈上升趋势。例如，白云区在2013年的社区卫生人才需求量巨大，岗位空缺达到339个，是2012年岗位空缺数量的13倍；荔湾区在2013年社区卫生服务岗位的空缺数比2012年增长了117.4%(见表1)。
表1 广州市5个成熟社区的社区卫生服务中心岗位空缺情况(个)
Table1 The number of job vacancies in Guangzhou five mature community health service center
年份荔湾区海珠区天河区白云区越秀区2012 46 13065262420131009111033992
2.2 影响社区卫生人才流失的相关因素调查 薪酬福利因素是影响人员流失的最重要、最直接因素，比例达到26.7%(32/120)；其次晋升机会因素所占的比例也较高，占21.7%(26/120)，缺乏合理的晋升渠道，或者晋升空间小的岗位人员离职率高；非编制的岗位比编制岗位人员流失率更高[2]；技能培训是卫生人员职业发展规划的重要部分，影响个人技能素质的提升，该因素比例占15.8%(19/120)，不容忽视；另外，社区卫生工作量大，枯燥繁琐，容易产生巨大压力，导致人员离职是不争的事实(见表2)。
表2 影响广州市5个成熟社区卫生人才流失的相关因素(n=120)
Table2 Relevant factors leading to the loss of Guangzhou five mature community health workers
人数(人)构成比(%)薪酬福利32267晋升机会26217职称编制22183技能培训19158工作条件14117其他758
2.3 综合激励模型的构建 1968年美国教授Porter L.W和Lawler E.E共同提出波特-劳勒综合激励模型。该模型以弗隆的期望-效价理论框架为依据，增加了两条反馈路径，添补了四种影响要素，是一种更加系统的综合激励过程模型。模型显示，激励过程的起点受到对内、外在性奖酬价值的认识和对努力、绩效、奖酬等关系的认识的双重影响，激励强度的变化引导人们产生相应的行为表现。在综合激励因素的推动下，产生相应的工作绩效，达到任务的结果，同时获得外在性和内在性奖酬。但工作满意感不是由奖酬的绝对数量完全决定的，需要通过分配的公平性感知，将奖酬回报与个人投入相比来衡量对工作的满意感，并反馈到起点影响下一个行为过程[3](见图1)。
图1 波特-劳勒综合激励模型
2.4 激励过程与人才流失的关系 综合激励过程的各环节能加强或削弱工作满意感，与人才流失现象息息相关。该模型所示，效价(目标任务的价值和内、外在奖酬的估价)和期望值(对努力、绩效、奖酬等实现概率的估计)是产生工作动机的激励因素。效价或者期望值过低，会弱化激励作用，进而降低满意感，增大员工离职的意愿。
3 讨论
广州市具有完整的社区卫生服务中心布局体系，有相当一部分社区卫生服务中心还是国家示范单位，但是近年来广州市各个辖区的社区卫生服务岗位空缺数量基本维持在较高的水平，其中卫生人才频繁离职现象起到了推波助澜的作用。卫生人才招不来、留不住，是影响社区卫生事业发展的“瓶颈”。调查发现，离职人员对社区卫生工作的满意度比较低，社区激励机制没有充分发挥其留住人才的效用。工作的满足感是影响人员流失的最重要因素，在综合激励理论模型中，单纯的激励并不能完全决定整体工作满意度高低，工作满意感的强弱体现为个人内在性、外在性需求的被满足程度，外部因素(如政策环境、工作条件、工资报酬、技能培训等)得不到改善，或者内在因素(如员工的兴趣特点、情感变化等)得不到满足，都会导致心理落差，人员流失的危险度相对增加。有研究表明，新入职的员工在刚入职的几个月里，有很高的离职率，其中一个重要原因是工作无法满足其期望[4]。不同的目标人群的需求是具有差异的，例如，年轻的职员比较看重职业晋升机会和工作方式，工龄较长的老员工更在意薪酬福利的高低。而工作满意感的强弱是由内在、外在激励因素综合作用实现的，内在的激励因素包括对任务本身所提供的报酬效价，对任务能否完成的期望值以及完成任务的效价；外在激励因素包括完成任务所带来的外在报酬的效价，如加薪、奖赏、晋升机会等[5]。我们应该以综合激励理论模型为导向，在激励过程中设法保障卫生人员的各项合理权益，并激发其工作内驱力，满足卫生人员的外在性与内在性需要，切实提高其对工作的满意度，吸引并留住人才。
3.1 外在性的激励对策
3.1.1 规范薪酬福利的分配，保障员工基本权益 合理的薪酬和福利保障是挽留卫生人才最有效最直接的激励措施之一。以往的研究表明，收入提高是当前基层卫生服务人员最重要的收入偏好[6]。薪酬方面，可以完善以工作绩效为基础的薪酬体制，补充长期动态的绩效工资增长机制，保证员工薪资收入稳步增长。科学设计工资结构，并从职称、技能成果、岗位补偿、工龄等不同角度调整高中低不同层次员工的薪酬标准、浮动幅度。坚持多劳多得、优绩优酬的分配方式，重点向一线社区医务人员、业务骨干倾斜[7]。引导绩效工资水平与个人创造的劳动价值相匹配，并适当拉开收入差距，完善薪酬分级体系，打破“大锅饭”的平均主义局面，发挥物质性激励作用。福利方面，实施灵活的福利机制，除了基本福利保障外，还应补充提高特殊假期(婚假、产假、病假)报酬、提供公立托儿所或养老院、特职津贴、个人低息贷款等人性化福利政策。允许员工自由合理选择，充分满足员工的个体需要和工作安全感。此外，可以给予优秀的卫生人才提供解决住房、配偶就业、子女入学的待遇福利，吸引并留住优质人才。
3.1.2 健全教育培训体系，关注员工成长进步 加强社区卫生教育培训体系的建设，通过学习培训的激励，满足员工提升自身技能素质的愿望，使其认识到岗位发展的潜力，已经成为留住人才的重要举措。各个辖区可以建立社区卫生人员培训部，通过短期脱产培训或在岗培训的方式，定期组织卫生人员参与各种项目的培训班。邀请相关的资深专家、社会精英人士言传身教，提供各类知识课程学习；加强与优秀医科院校、医疗机构的合作，并创建卫生人员进修培训基地和定点医疗机构的见习实践基地，通过专家的人才带教、工作轮换和指派，以及与有国外合作的医科高等院校和医院精英人才的交流，提升相关理论技能水平；倡导员工自主学习，增强自身对岗位的胜任力，将社区卫生发展和个人发展有机的结合起来，满足职业生涯发展的需要。
3.1.3 完善职务晋升的渠道，拓宽个人发展空间 晋升发展是个人实现自我需要的必然要求。可以建立不同的职称阶梯和晋升路线，为员工创造更多职业发展空间。完善纵向和横向的两种晋升维度，横向晋升是指跨越本职向不同职能的岗位调动，有助于拓宽个人工作领域，得到多方面的锻炼；纵向晋升是指在同一职能路线上的层级式向上晋升，有利于专业知识和经验的深化。另外，建立以“技术人员-管理人员-后勤人员”为主线分类的晋升渠道，帮助员工建立符合自身兴趣、角色定位、职业价值观和社区发展需要的职业规划，并依据如职称、学历、工龄、绩效等因素决定晋升的机会。搞活晋升方式，促进人才技能与岗位对接，适才适用，加强人才梯度建设，激发员工的职业生涯设想。让卫生人才体会到“英雄有用武之地”，更加有信心扎根于社区基层单位。
3.2 内在性的激励对策
3.2.1 制定科学的目标任务，尊重员工个性专长 社区卫生工作量大，单调乏味，容易使社区卫生工作人员产生职业倦怠感，离职危险度倍增。需要丰富工作内容，合理确定工作角色，适度的工作变化能够给员工带来较高的满意度[8]。首先，要认识到员工的发展需要、兴趣特征和工作特点的关系，发现员工的潜力；其次，切合实际地制定目标任务，赋予工作更多挑战性、发展机会、责任等，可以促使个人的专业技能、个性兴趣获得最大的发挥；最后，社区可以组织创先争优活动，使社区卫生工作人员领会到工作活动的趣味，满足员工个人的荣誉感、自尊和成就感，激发其工作热情、创造性以及对组织的忠诚与归属感。
3.2.2 赋予高度的参与权，激发员工的主人翁意识 社区卫生服务机构可以依据自身管理的特点，允许卫生人员亲身参与具体卫生政策制定、选拔考核、工作决策、福利设计等各种会议活动。弱化排资论辈、个人权威因素的干扰，赋予其更多的建议表达权。同时设立由卫生人员组成的监督反馈小组，积极为上级建言献策，维护员工的合法权益，使卫生人员切身感受到自己在组织中扮演着重要角色，极大地激发其主人翁意识，使其对工作保持高度的忠诚感、使命感与责任感，从而起到激励的作用。
3.2.3 促进内部情感交流，增强员工对组织的归属感 通过改善同事间、上下级间的情感沟通，构筑和谐的情感链条，激励员工产生对工作的认同感和对单位的归宿感，降低离职的意愿。当员工取得突出的工作表现时，应注重精神激励，给予对其工作的认可和表彰，让员工切实感受到别人的信任和尊重；设立员工情感倾诉和发泄的通道，满足员工的心理诉求，树立正确的职业心态；社区卫生服务人员与其上级领导及同事的关系是否融洽影响着员工交往需要的满足程度[9]。例如，举办新员工入职欢迎会、员工生日晚会、假期旅游等等。搭建情感交流的桥梁，维系人与人之间的情谊，培养员工强烈的组织承诺和感情依恋，产生不可低估的情感性激励作用。
1 黄文杰，方小衡，黄嘉殷.广州市社区卫生服务中心现状调查分析[J].中国初级卫生保健，2011，31(11)：41-42.
2 张丽芳，贾艳，吴宁，等.社区卫生综合改革对卫生人员激励机制的影响与对策[J].中国卫生政策研究，2012，5(9)：48-52.
3 蒋育蓉.事业单位综合激励模型及其应用研究[D].成都：电子科技大学，2007.
4 梁震宇,马新颜.社区卫生人力资源管理(一)——人才流失的原因[J].中国全科医学,2013,16(2)：469.
5 萧鸣政.人力资源开发与管理[M].2版.北京：北京大学出版社，2009：335.
6 孟庆跃.基层和公共卫生人员激励因素研究[J].中国卫生政策研究，2012，5(3)：4-5.
7 李永斌，王芳，刘利群.社区卫生服务机构医务人员对绩效工资制度实施的满意度和反应性分析[J].中国卫生事业管理，2013，297(3)：172-175.
8 买淑鹏，张建，符晓婷，等.上海市社区卫生服务中心工作人员满意度因子分析[J].中国全科医学，2013，16(10)：3301-3303.
9 马志强，周莉莉，朱永跃.社区卫生服务人员激励实证研究[J].卫生经济研究，2012，302(7)：13-17.
