万 旭，何中臣，唐贵忠
·社会·行为·心理·
从伦理视角分析精神障碍患者医疗的自愿原则
万 旭，何中臣，唐贵忠
自《精神卫生法》颁布以来，精神障碍医疗自愿原则日益成为关注的焦点。精神障碍患者作为社会弱势群体，其生命健康权、自主权应当受到人们的尊重和法律的保护，这是法律目的的体现和伦理价值的彰显。自愿原则一方面转变了医方强制收治的医疗模式，放宽了患者自主选择的空间；另一方面为规避“被精神障碍”现象提供了法律依据。本文对自愿原则的内涵予以法理辨析，通过伦理正当性论证，对自愿原则体现的伦理原则进行分析；梳理价值选择，平衡价值冲突。
精神障碍；伦理分析；病人选择自由条例
万旭，何中臣，唐贵忠.从伦理视角分析精神障碍患者医疗的自愿原则[J].中国全科医学，2015，18(9)：1069-1072.[www.chinagp.net]
Wan X,He ZC,Tang GZ.Analysis of the principle of voluntary treatment among patients with mental disorders from ethical perspective[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1069-1072.
经过27年的推动与发展，伴随《精神卫生法》的颁布，我国精神卫生事业和法制建设步入新的阶段。《精神卫生法》不仅体现了对精神障碍患者和社会公众利益的维护，也是对精神疾病的重新思索，对精神障碍患者社会生活、人权的关注，更是对利益冲突做出的价值选择。
1 自愿原则内涵的法理辨析
自愿原则是指精神疾病患者在知情同意原则下，对自身入院、诊断、治疗、出院依法享有自主决定权利的基本原则。
我国《精神卫生法》第二十七条规定：“精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查”。第三十条规定：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”。从主体来看，自愿权利的行使是精神障碍患者本人，即医疗相对人，而非患者家属，除非精神障碍患者符合法律规定的特殊情形。我国民法总则将民事行为能力有瑕疵的公民分为限制民事行为能力人和无民事行为能力人。精神障碍患者并非全部为无民事行为能力人，依据精神疾病分类，将精神障碍患者归为无认知能力和无自我意识的重型精神疾病患者，均以最为严重的情形处置；“自愿权利”由近亲属代为行使，则变相剥夺了患者的自主权，缺乏人道主义与理性精神。
《中华人民共和国民法通则》第九条规定：“公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务”。第十三条规定：“不能辨认自己行为的精神病患者是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病患者是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意”。民法第九条和第十三条表明了权利义务的主体是公民，即包括精神障碍患者，在充分保障无民事行为能力人和限制民事行为能力人基本权利的同时，对其行为加以区分，并将法定代理人作为替代主体代理法律活动，维护其合法权益[1]。这些权利在《精神卫生法》中仍有体现，例如第三十一条、三十六条等就是针对法定代理人代精神障碍患者行使自愿权利的体现，也是维护精神障碍患者权益的保障。
对精神障碍患者的医疗，是以损害身体器官健康、限制患者行为为代价进而消除精神病症、稳定精神状态。这是对健康权处分的自身权利，是人权中最重要的人身权利，作为包括精神障碍患者在内的所有公民，自主权是其依法享有的基本权利。因此，自愿原则需要法律的保障。
自愿权利依靠精神障碍患者良好的自知力，其自知力的健全与否直接关系自愿权利的施行和个体利益的实现。基于自知力问题，多数人认为精神障碍患者是无法对“自愿”进行理解并行使的，将精神障碍患者定义为“无民事行为能力人”。值得辨析的是，精神障碍患者属于医学概念，而有无行为能力属于法律概念，因此不宜混为一谈。作为一种自省力、自知力关注精神障碍患者对自身内在的认知，与人格相关联。因精神疾病的特殊性，自知力指某段特殊时期，精神障碍患者的认知能力[2]。并非精神障碍患者均是不具备自知力的重型精神疾病患者，医学上对精神疾病的分类广泛，并非精神疾病均导致严重精神错乱，并且即使是在发病期或非缓解期，若其能够客观理解事物和行为，也是具有行为能力的，可以行使自愿权利。
《精神卫生法》中的自愿原则来源于民法自愿原则中的意思自治原则。其内核为：主体的平等自由、理性主义、权利本位观[3]，属于社会法领域。又区别于私法领域中的民法自愿原则，是精神卫生服务的基本准则，侧重于国家和社会义务；规定诊断、治疗、康复是医疗机构的法定义务，使精神障碍患者在自主决定时有权获得相应的帮助[4]。
2 精神障碍患者医疗自愿原则的伦理正当性
2.1 精神障碍患者医疗自愿原则的法律规定 1991年联合国通过的《保护精神病患者和改善精神保健的原则》中规定：“如患者需要在精神病医院接受治疗，应尽一切努力避免非自愿住院。精神病医院入院条件与其他任何疾病住入其他任何医院的条件相同。不是非自愿住院的每一例患者有权随时离开精神病医院。未经患者知情同意，不得对其施行任何治疗。患者有权拒绝或停止治疗”。这些原则包括自愿原则在内，得到了国际社会的广泛认可，且多数国家以法律确认。
我国《精神卫生法》第三十条规定：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”。第四十四条规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”[5]。除此之外，法律对哪些符合精神疾病予以界定，使自愿原则的施行更加明确，并且在第二十七条中规范了精神医学检查，赋予医疗相对人自主权利，进一步避免“被精神障碍”现象的出现。
《精神卫生法》规定了精神障碍患者诊疗的自愿原则，但是拥有自愿并不代表其权利的行使不受任何限制。自愿原则也应当在法律规范下行使，面对复杂的病情与医疗状况，不排除在特殊情形下强制收治。在法律规定的“自由例外”情况下，不论是从救死扶伤、保护患者利益的医学角度，还是从保障患者生命健康权的法律角度，精神障碍患者应当被强制诊疗，其法律意图是维护个体利益与社会公众利益的统一。《夏威夷宣言》规定：“不能对患者进行违反其本人意愿的治疗，除非患者因病重不能表达自己的意愿，或对旁人构成严重威胁。在此情况下，可以也应该施以强迫治疗，但必须考虑患者的切身利益。且在一段适当的时间后，再取得其同意，只要可能，就应取得患者或亲属的同意”。法律之所以如此规定，原因在于精神障碍患者的认知和判断存在瑕疵，放任其自愿权利的行使，由于得不到合理科学的医疗，不但可能延误与加重自身病情，还会损害社会其他个体的合法利益；此外，精神障碍患者还会对自身实施伤害行为。因此，各国的立法多对这些情形规定了强制医疗，是立法者对无法对自身利益予以照顾的弱势群体的保护[6]。同样，我国《精神卫生法》在条文中也对特殊情形强制医疗作了相应规定，第三十条规定：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：(1)已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；(2)已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的” 。
2.2 法律干预精神障碍患者自愿原则的伦理正当性 在我国医患关系模式中，虽然消费模式逐步发展，但不可否认的是“家长制模式”仍占据主导，特别是在精神卫生保健领域。医疗行为具有特殊性，医生具有专业的医学知识和操作技能，这些是普通人欠缺的。患者多对医生具有极强的依赖性，将生命健康寄托于不得不信赖的医生职业道德操守和医疗能力上；加之精神障碍患者认知水平和判断能力有缺陷，对其是否入院治疗多以其相关“病例病史”和在院检查的报告结论为依据，然后决定是否入院进行治疗。“自由裁量”的可操作性极大，来源于患者家属和医方行为。此时患者家属的权力显得尤为重要，对于因检查结果需要入院治疗的患者，医方不认为其具有认知理解和决断的能力，转而征求其家属的意见，由患者家属决定其是否入院治疗。即便患者此时具有认知能力且反对入院，患者的自决权利被变相剥夺，只能听而任之。
疾病诊疗过于依从医生(或者其代表的第四方)的主观态度，在缺乏有效的法律制约下，仅靠道德来约束医方等的主观态度是不够的。“被精神障碍”现象多有发生，对精神障碍患者的医疗内容，用在不需要的正常人身上，对生命健康的损害极大,缺乏人性，有违伦理道德[7]。因此，需要对政府行政介入行为予以限制，阻断利用医院给患者戴上重型精神障碍的帽子。若仅将自愿权利赋予患者，由于医生的治疗方案多数比没有医学知识的普通人要科学有效，患者放弃治疗，其健康状况会不断下降，对社会公众极有可能造成损害，是不负责任的。因此，需要在充分相信现代医疗技术的基础上，法律应引导诉求价值的实现，提供导向，用法律来约束精神医疗行为，限制与规范医患双方的权利义务，以法律形式细化规定权利的实施情形，将权利的行使放在法律规范与公共伦理道德的框架之下。
自愿医疗和强制医疗是治疗精神障碍患者的两个方式，并不存在对错优劣问题，只是运用的条件有差异；需严格限制与规范运用，才能避免各自有益的一面被乱用抹杀，造成利益冲突。强制医疗可以对重型精神障碍患者予以保护，同时也避免其对社会其他合法利益的侵害，是构成社会稳定的一个层面。虽然自愿原则成为价值的首要选择，但是不意味着对强制医疗的否定；强制医疗仍应辅助自愿原则，在法律规定的特殊情形下，对自愿原则的不足之处予以弥补，使两者相互配合。
3 精神障碍患者诊疗自愿权利体现的伦理原则
3.1 维护患者利益最大化原则 维护患者利益，是医方应尽的义务，也是医生职业道德的要求。《卢克尔索宣言》指出：“给精神病患者实施的治疗应该是给患者而不是家庭、社区、专业人员或国家带来最大利益”。宣言明确说明了政府、医方应当为精神障碍患者带来利益，并且对象是患者个体，与此同时《马德里宣言》也规定：“当患者由于患精神病不能做出适当判断时，精神科医生应当与其家属商量；如需要，还应寻求法律咨询以维护患者的人格尊严和法律权利，不应实施任何违背患者意愿的治疗；除非不采取这种治疗会威胁到患者或周围人的生命，治疗必须始终符合患者的最佳利益”。《马德里宣言》为自愿权利的行使条件做了界定，使其更加细化，即在特殊情况下患者权利的保障。
3.2 知情同意原则 知情同意权是包括精神障碍患者在内的医疗相对人依法享有的权利，也是医疗伦理的重要原则。知情同意原则包括知情权和决定权[8]，自愿原则正是患者对自身病症在知情条件下，对是否入院、如何治疗的决定。知情同意是患者本人的权利，也是在患者因疾病等不可抗力条件下需近亲属监护人为其利益代为行使的义务。除《夏威夷宣言》明确规定外，我国《精神卫生法》第三十七条规定：“医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人”。自愿原则除了患者本人的自愿外，也规定了在其无法行使权利的时候，监护人代为行使的情形。我国《精神卫生法》第三十一条规定：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理”。第三十二条规定：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定”。从法律条文中可以看出严重精神障碍患者也拥有自愿表达权利，其权利的行使由监护人代为完成。
3.3 维护公共利益原则 自愿原则不代表自由权利的无限制行使。由于精神疾病的特殊性，法律规定了自愿原则在精神障碍患者无法由本人行使的情形。自愿原则维护精神障碍患者群体利益，但同时法律也维护社会公众利益，两者并不矛盾，是相统一的。当精神障碍患者对自身或社会公共利益造成或可能造成人身财产损害时，应采用自愿原则特殊条款下的强制医疗，维护社会公众利益优先。在法律规制上，自愿原则符合维护公共利益下的伦理原则[9]。
4 自愿原则面临的困境、对策及价值展望
当精神障碍患者对事物无法正确认知时，其自愿无法正常表达，在这种情况下，家属及主治医师的权利便随之放大。若不能以患者最大利益为中心，由家属、医师甚至行政权力来过分主导时，损害的不仅是精神障碍患者的生命健康权，还有知情权、隐私权、自决权。如何让精神障碍患者在无法自愿做决定时选择一个最佳路径，是伦理价值的一个矛盾。但不可否认的是，在精神障碍患者无法自决时，家属及主治医师应当肩负对患者更加负责的态度。因此，应进一步完善精神障碍患者的监护制度，介于精神疾病的特殊性，细化监护在疾病发展不同时期家属及医师的权利义务变化。除此之外，医师应依据患者病情发展的不同阶段做不同的询问，综合评定，不能仅依赖一次性的询问给其自愿与否盖棺定论。这也将有力阻止行政的不法介入，一方面规范精神障碍患者诊疗医院管理，另一方面侧面为避免“被精神障碍”现象出现创造好的环境。
在精神障碍患者自愿意思表示做出后，不入院医疗对社会其他公众存有明显潜在危险时，其自愿应予以限制，而非绝对自由。此时应将法律规范细化，表现在对明确表示不入院医疗的精神障碍患者应严格审核，即自愿与否均应经过对其既往病历、现阶段的医学检查进行综合分析评定，实质为不入院情形的规范细化。对认为确有必要限制自愿权利时，必须通知家属和公安机关，并由公安机关备案核实，防止“被精神障碍”现象的发生，也将对社会公众的潜在危害降到最低限度。
严格遵循以检查结果、病历和当时病情为裁量依据。相对于强制诊疗，医师对精神障碍患者是否享有自愿的结果有较大裁量权力。这种裁量权力常被行政力量干涉，使其成为不法裁量，很好地躲避司法的视野。因此，缩减医师主观的权力，以客观检查结果和现实病情为主要定夺依据。司法者可以在一定程度上以客观依据维护精神障碍患者权益，规范医院精神疾病诊疗管理，避免“被精神障碍”现象。
《精神卫生法》的颁布，特别是自愿原则的提出，是我国精神卫生事业的一大进步，也是我国法制建设的进步。作为价值导向，以平衡价值正义为核心价值诉求，在多元价值中，寻找利益平衡点。
从强制医疗到自愿原则，并以法律形式予以确认，体现了社会对精神障碍患者的关注关爱以及尊重与保护力度的加大；是对人格权、人身权利的极大维护；反映了人道主义精神，是人权的体现。
自愿原则的颁布实施，也反映了我国在精神卫生与相关法律方面的不足，在面对权力主体利益冲突，患者与社会公共利益冲突问题上，需要法律的细化，对某种冲突利益价值的损害降到最低[10]。对于价值选择，应看到权利义务代表的内在价值，彰显人权。同时，应加强对医院精神疾病医疗的规范，逐步走向预防为主的模式，并加强立法，为精神障碍患者提供更广、更切实的救济渠道。
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(本文编辑：陈素芳)
Analysis of the Principle of Voluntary Treatment among Patients with Mental Disorders from Ethical Perspective
WANXu,HEZhong-chen,TANGGui-zhong.
SchoolofPublicHealth，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China
Since the promulgation of mental health law,the principle of voluntariness in treatment of mental disorders becomes the center of attention.Patients with mental disorders is one of social vulnerable groups,their autonomy,right of health and life should be respected by people and protected by law,which reflect the objectives of law and values of ethics.On the one hand,the principle of voluntariness can change the medical model of doctors′ compulsory treatment and can give the independent right to patients,and on the other hand it can provide legal basis for avoiding the phenomenon "being misdiagnosed with mental disorders".This study aims to analyze the connotation of the principle of voluntariness from legal perspective,and to analyze the ethical principle which reflected by the principle of voluntariness.The value selection,value conflict and their relationship with public interest principle.
Mental disorders；Ethical analysis；Patient freedom of choice laws
400016重庆市，重庆医科大学公共卫生与管理学院(万旭，唐贵忠)；重庆市卫生和计划生育委员会卫生监督局(何中臣)
唐贵忠，400016重庆市，重庆医科大学公共卫生与管理学院；E-mail：tangguizhong0325@sina.com
R 749.1
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.021
2014-08-21；
2015-01-14)
