苑 杰，齐文风，刘 勉，吕少博，王晓一，李丽娜，王 莹，王 静
063000 河北省唐山市，华北理工大学精神卫生研究所(苑杰)，心理学院临床医学硕士研究生(齐文风)，心理学院(吕少博，王晓一，李丽娜，王莹)；东莞理工学院心理健康教育与咨询中心(刘勉)；唐山职业技术学院(王静)
·新进展·
抑郁与动脉粥样硬化关系的研究进展
苑 杰，齐文风，刘 勉，吕少博，王晓一，李丽娜，王 莹，王 静
063000 河北省唐山市，华北理工大学精神卫生研究所(苑杰)，心理学院临床医学硕士研究生(齐文风)，心理学院(吕少博，王晓一，李丽娜，王莹)；东莞理工学院心理健康教育与咨询中心(刘勉)；唐山职业技术学院(王静)
【摘要】抑郁症状与动脉粥样硬化存在相关，研究发现动脉粥样硬化能够增加老年人患抑郁的风险，且他汀类药物能够降低抑郁症程度或患抑郁症的风险，改善抑郁症患者的预后。本文介绍了在不同人群中抑郁与动脉粥样硬化的关系，以及动脉粥样硬化对抑郁的影响机制，结果表明在老年人、抑郁症患者、一般人群及脑梗死患者中，动脉粥样硬化对抑郁程度存在影响，因此在抑郁合并动脉粥样硬化的患者中降脂药物的应用可能缓解抑郁程度。
【关键词】抑郁；动脉粥样硬化；颈动脉内膜中膜厚度
苑杰，齐文风，刘勉，等.抑郁与动脉粥样硬化关系的研究进展[J].中国全科医学，2016，19(8)：982-985.[www.chinagp.net]
Yuan J，Qi WF，Liu M，et al.Research progress of relation between depression and atherosclerosis[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：982-985.
抑郁症是一种慢性疾病，复发率较高，且会增加心血管疾病的发病率和病死率[1]。有研究认为在调整了病史、心血管危险因素及精神药物的使用后，抑郁症状与动脉硬化斑块存在中等程度的相关[2]。颈动脉内膜中层厚度(IMT)可以衡量颈动脉血管壁厚度，是心血管疾病的一个早期亚临床指标[3]，也是评估颈动脉粥样硬化前期病变的重要手段。颈动脉IMT与心脑血管疾病及冠状动脉粥样硬化严重程度的相关性已得到证实[4]。本文对不同人群抑郁与动脉粥样硬化的关系进行综述，并阐述其相互作用机制。
1不同人群中抑郁与动脉粥样硬化的关系
1.1老年人群抑郁症是老年人的突出问题，因此，确定其抑郁症的发生机制很重要，以便能够研究预防和治疗的措施。血管性抑郁假说认为[5]，血管因素在老年人抑郁发作之前出现。然而，虽然横向联系已经建立，但由于缺乏客观的评估和纵向数据，这种关系的有效性和时间的性质还是不明确。
Newson等[5]采取以人口为基础的前瞻性研究，参与者在基线时(1997—1999年)评估全身性动脉粥样硬化程度，且6年后对其随访1次，评估偶发性抑郁的发生。基线样本包括3 564名参与者(56%为女性)，平均年龄72岁，最初均无抑郁或痴呆表现。抑郁症被分为症状或综合征，从医生和心理健康专家报告、药房记录(抗抑郁药的使用)、临床采访和自我报告多维度进行评估，且测量其踝肱动脉血压指数以及颈动脉IMT。抑郁症状为临床上的某一抑郁症的典型症状，但是不符合《精神疾病诊断和统计手册》(DSM-Ⅳ)抑郁障碍的诊断标准；抑郁综合征包括由精神科医师或自我报告的抑郁症状，符合DSM诊断为中或重度抑郁障碍和心境障碍的诊断。在随访时，共429例发生抑郁症状，197例发生抑郁综合征。个体动脉粥样硬化踝肱动脉血压指数以及颈动脉IMT并不能预测偶发抑郁症状〔综合衡量风险比0.93；95%CI(0.83，1.05)〕或偶发抑郁综合征〔综合衡量风险比0.97；95%CI(0.81，1.16)〕。结果表明动脉粥样硬化不会增加老年人患抑郁症的风险。
Prugger等[6]进行的一项多中心队列研究包括年龄65～85岁的社区居民，在基线和第2、4、7、10年时测量居民颈动脉斑块的存在和颈动脉IMT，并记录抑郁症状，抑郁症状采用流调用抑郁自评量表(CES-D)进行评估，探讨亚临床血管疾病是否与老年人抑郁症状有关。将男性CES-D>16分，女性CES-D>22分定义为抑郁症状高水平。结果显示，男性比女性更频繁地显示颈动脉斑块的存在，有较高的平均颈动脉IMT。调整了心血管危险因素后，在第10年随访时发现，男性颈动脉斑块的存在与CES-D评分相关〔OR=1.46，95%CI(0.71，2.20)，P<0.001〕，在女性中则未发现这种关系。当限制分析基线水平上无心血管疾病的个体时，颈动脉斑块的存在增加了男性在随访测验中抑郁症状呈现高水平的可能性〔OR=1.47，95%CI(1.06，2.05)，P=0.022〕，而在女性中却没有发现此结果。IMT没有增加男女性在随访期间抑郁症状高水平的可能性。亚临床血管疾病与老年男性高水平抑郁症状的发生有关。
袁志敏[7]以年龄65岁以上老年人为研究对象，探讨抑郁症状与老年人颈总动脉(CCA)及其中层内膜厚度(CCA-MT)等动脉粥样硬化改变间的关系，结果表明伴抑郁症状与CCA-MT呈明显正相关。多因素分析提示，在校正年龄、性别、种族、饮酒、血糖、体质指数等后，伴抑郁症状与CCA-MT仍呈明显正相关。
1.2抑郁症患者抑郁症比传统的心血管危险因素对临床冠心病的发病或死亡具有更强的预测性。心理健康和心血管疾病相关，但时间过程和基本机制仍然不完全明确。Seldenrijk等[8]检验抑郁和焦虑患者是否存在亚临床动脉粥样硬化，并同时考虑疾病的特点(亚型、严重程度、持续时间、发病年龄、用药)，研究对象包括470例抑郁或焦虑患者和179例对照者，年龄20～66岁。诊断是基于复合性国际诊断的DSM-Ⅳ。用B超获得颈动脉IMT及斑块信息。结果显示，抑郁和焦虑症状与颈动脉粥样硬化没有关系。然而，抑郁症的发病年龄与颈动脉IMT(主干：0.01 mm，发病年龄每相差10年，P=0.01；分支：0.02 mm，发病年龄每相差10年，P=0.003)和斑块的存在有关〔发病年龄每相差10年，OR=1.35，95%CI(1.02，1.80)，P=0.04〕。与对照组相比，晚发性抑郁者(≥40岁)在动脉硬化进展过程中有更高的颈动脉IMT水平(0.75 mm和0.81 mm，P=0.004)，表明迟发与早发性抑郁症相比有不同的病理生理，包括血管成分。
有关精神病理学和亚临床动脉粥样硬化之间的关联，目前的研究证据显示不一致的结果。Seldenrijk等[9]纳入2 717例均无临床心血管疾病，且经DSM-Ⅳ定义为抑郁(重性抑郁症，心境恶劣)、焦虑(社交恐惧症，广泛性焦虑障碍，恐慌症，广场恐惧症)者，同时纳入非抑郁、焦虑障碍者(n=2 115)以及健康对照者(n=602)。并对其他的临床特征包括严重程度、持续时间、发病年龄和用药情况均进行了评估。踝肱指数(ABI)作为衡量血管风险的指标，采用低ABI(≤0.90)和轻度低ABI(0.901.40)反映动脉僵硬度和壁钙化。结果显示，与正常对照者相比，抑郁、焦虑或抑郁与焦虑共病者低ABI发生率增加2～3倍〔OR=2.78，95%CI(1.05，7.35)；OR=3.14，95%CI(1.25，7.85)；OR=2.67，95%CI(1.09，6.51)〕，且与轻度低或高ABI没有关联。同时，研究并未发现症状严重程度、持续时间、发病年龄、精神药物的使用在精神病理学与亚临床动脉粥样硬化之间有联系，相比于健康对照者，目前存在抑郁或焦虑障碍者更可能发生亚临床动脉粥样硬化。
Devantier等[10]通过使用冠状动脉CT血管造影进一步阐明抑郁症与冠状动脉疾病的关系。其采用半自动定量体积对28例晚发性抑郁症及27例对照者的钙化和非钙化冠状动脉斑块体积进行测定。结果显示，两组总斑块体积(P=0.48)、钙化斑块体积(P=0.15)、非钙化斑块体积(P=0.62)之间无差异；总斑块体积不能预测抑郁〔OR=1.001，95%CI(0.999，1.003)，P=0.23〕。然而，抑郁症患者钙化斑块比例(钙化斑块体积/总斑块体积)是对照者的两倍(14%和7%，P=0.044)。相应地，在调整了人口统计学和心血管危险因素后，抑郁与增加的钙化斑块比例有关〔95%CI(2.63，20.1)，P=0.012〕。
1.3其他人群对一般人群及脑梗死患者进行研究表明颈动脉IMT与抑郁症状有一定关系。Lee等[11]在韩国人群中调查了抑郁症状与颈动脉IMT、斑块之间的联系，共7 554名年龄为45～74岁无心血管疾病的韩国人。抑郁症状采用CES-D进行评估，得分≥16分定义为存在抑郁症状。颈动脉超声测量平均颈动脉IMT并确定斑块的存在。结果显示，在女性中，抑郁症状与颈动脉IMT存在显著相关，调整了心血管危险因素后，有抑郁症状的女性颈动脉IMT显著高于无抑郁症状的女性〔平均差(0.011±0.004)mm；95%CI(0.003，0.019)〕，显示在中年和老年女性中抑郁症状与颈动脉IMT显著相关。
陈维林等[12]以510名综合医院常规体检者为研究对象，进行贝克抑郁量表筛查，根据得分情况分为无抑郁组，轻度抑郁组，中-重度抑郁组。比较受试者一般资料、生化指标、颈动脉IMT及动态动脉硬化指数(AASI)，并分析其与抑郁症的关系。结果表明中-重度抑郁症组AASI高于无抑郁组，颈动脉IMT大于无抑郁组及轻度抑郁组(P<0.05)，轻度抑郁组及中-重度抑郁组女性患者颈动脉IMT高于男性，AASI高于男性(P<0.05)。多因素回归分析表明女性、超敏C反应蛋白、白介素6、颈动脉IMT、AASI是抑郁症的危险因素。
Poongothai等[13]调查印第安人抑郁与颈动脉IMT及增强指数的关系。从金奈随机选取1 505例研究对象，右颈总动脉IMT采用高分辨率B超确定，增强指数(AI)采用Sphygmocor设备测量，抑郁症状使用PHQ-12进行评估。结果显示，共250例(16.6%)存在抑郁症状。抑郁症状者的平均IMT和AI显著高于无抑郁者，IMT在女性抑郁者中显著高于男性抑郁者。多元回归模型在调整了年龄、性别、体质指数、空腹血糖、血清胆固醇水平和高血压之后，仍显示抑郁症状与IMT存在关系〔OR=2.17，95%CI(1.01，4.63)，P=0.047〕。表明在亚洲印第安人中，即使调整了潜在的混杂因素后，抑郁症状的存在与颈动脉IMT和AI仍有关系。
抑郁症状与亚临床动脉粥样硬化和冠状动脉心脏病事件有确定的联系。然而，抑郁与冠状动脉粥样硬化的联系却知之甚少。Hamer等[14]研究了抑郁症状与平均颈动脉IMT之间的关系，以及在何种程度上这种关系能够被交感神经功能、炎性反应及代谢途径进行解释。186名黑人〔年龄(44.0±8.0)岁〕和203名白人〔年龄(44.8±10.8)岁〕被招募参与研究。抑郁症状采用9条目病人健康问卷(PHQ-9)进行评定。结果显示，在调整了年龄、性别、种族和降压药物的使用后，有严重抑郁症状者比无抑郁症状者有更高的平均颈动脉IMT水平〔β=0.038，95%CI(0.001，0.074)〕。代谢综合征在抑郁与平均颈动脉IMT之间存在部分中介作用，中介效应占总效应约21%。总之，抑郁症状与亚临床血管疾病负担过重有关。抑郁症患者代谢综合征的治疗可部分降低亚临床血管疾病发展的风险。
周广怡等[15]从南京卒中注册系统中选取189例脑梗死患者作为病例组，188例无脑梗死患者作为对照组，探讨脑梗死患者中的老年抑郁症与其颈动脉粥样硬化及MRI上的白质高信号是否存在相关性。采用颈动脉血管造影和颈部血管超声分别评价颈动脉狭窄、颈动脉IMT，且对白质高信号的程度进行评估。结果表明：病例组抑郁症发生率显著高于对照组，而且病例组颈动脉狭窄和白质病变的严重程度显著高于对照组。老年抑郁症与颈动脉粥样硬化及白质高信号密切相关。白质高信号评分与脑梗死患者的抑郁程度密切相关。老年抑郁症的发生可能与颈动脉粥样硬化引起的血流动力学改变有关。
2抑郁与动脉粥样硬化关系的可能机制解释
未来，心血管疾病以及抑郁，将成为全球主要疾病。众所周知，抑郁症与缺血性心脏病患者预后不良独立相关。流行病学研究表明，在冠状动脉疾病患者中，抑郁症状能够确定不良心血管结果的高风险患者，其他研究认为，抑郁症状可能影响冠状动脉和外周动脉粥样硬化的进展。情绪障碍通过增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性和血小板聚集提高心血管事件的风险[16]。尽管不同的机制已经被提出，但抑郁与心血管结局之间病理生理途径仍未明确。除了传统的心血管危险因素，自主神经系统、低炎症水平、血小板功能、下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能异常和遗传因素可以对内皮和动脉壁造成不利影响。因此，这些机制可能是促进和加速动脉粥样硬化及其并发症的关键因素，其中复杂的相互作用导致斑块破裂和血栓形成。由于这些原因，抑郁症状应被视为一般人群中以及冠状动脉疾病患者的一个新的心脏病风险因素[17]。
抑郁和炎症与动脉粥样硬化有关，但经验证据认为两者与动脉粥样硬化的关系混合存在。有研究假设认为：只有当合并其他危险因素如由吲哚胺2，3-双加氧酶(IDO)激活引起的炎症时，抑郁症状才与动脉粥样硬化有关。Pizzi等[17]于2001年纳入986名参加体检的芬兰年轻人，其中男442名，女544名；年龄24～39岁。分别对其IDO活性(色氨酸和犬尿氨酸比)和其他生物/行为危险因素进行评估，采用改良的21项贝克抑郁量表测定抑郁症状，分别在2001年和2007年测量研究对象IMT。结果显示，在女性中，抑郁症状和IMT之间的纵向联系只在高IDO活性时才存在(B=0.21，P=0.009)。调整了除体质指数和血脂水平之外的危险因素后，IDO活性在抑郁和IMT之间的调节作用更强。表明，只有当与炎性反应相联系时，抑郁症状与临床前颈动脉粥样硬化有关，且仅在女性中存在此种联系。潜在的机制目前尚不十分清楚，但可能与肥胖相关。
抑郁与心血管事件之间的潜在病理生理途径仍存在不确定性。抑郁症与动脉粥样硬化的关系不能由单一机制充分解释，但似乎存在一定的相关性，与抑郁有关的自主神经调控(ANS)与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调也在心血管事件中起重要作用，其促进慢性炎症发展，血管内皮损伤、血小板活化和聚集在动脉粥样硬化及其并发症的发生中又是关键的步骤[18-19]。
抑郁症的诊断在动脉粥样硬化很明显之前就能够确定。在动脉硬化发展过程中，抑郁症的贡献来源于不同的机制，关于病因及发病机制仍存在争议。所有元素的相互作用和每一个元素的重要性还没有得到充分研究。抑郁与动脉粥样硬化存在联系，但仍需前瞻性研究来确定两者相互作用的早期和长期影响[20]。已有研究认为他汀类药物能够改善心理结局，在心血管系统及神经系统疾病患者中能够既降低血脂水平，又能改善抑郁症状，降低抑郁症发生率[21]，因此在冠状动脉粥样硬化合并抑郁的患者中，他汀类药物的使用可达到“一箭双雕”的治疗效果，既能治疗躯体疾病也能缓解抑郁，若他汀类药物对缓解抑郁疗效不明显时，加用何种抗抑郁药对斑块及心血管影响小且无配伍禁忌成为未来的研究方向。
本文检索策略：
以“抑郁and粥样硬化”“抑郁and斑块”“抑郁and IMT”检索中国知网；以“depression and plaque”“depression and atherosclerosis”“depression and IMT”检索谷歌学术、PubMed。
作者贡献：苑杰对文章负责；齐文风设计思路，进行资料收集工作，撰写论文；刘勉进行文章修改及补充；吕少博、王晓一、李丽娜、王莹阅读文献、提供临床经验；王静进行质量控制及专家咨询、审校。
本文无利益冲突。
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(本文编辑：贾萌萌)
Research Progress of Relation Between Depression and Atherosclerosis
YUANJie，QIWen-feng，LIUMian，etal.
InstituteofMentalHealth，NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tangshan063000，China
【Abstract】Depressive symptoms and atherosclerosis are related.Research has found atherosclerosis can increase the risk for depression among elders and statins can reduce the depression degree and the risk for depression and improve the prognosis of patients with depression.The paper summarized the relation between depression and atherosclerosis in different groups of people and the mechanism of atherosclerosis′ influence on depression.It was showed that atherosclerosis has influence on depression among elders，depressive patients，ordinary population and cerebral infarction patients.Therefore，lipid-lowering drugs can reduce the depression degree of the patients with depression accompanied by atherosclerosis.
【Key words】Depression；Atherosclerosis；Carotid intima-media thickness
(收稿日期：2015-09-17；修回日期：2015-01-10)
【中图分类号】R 543.5R 749.42
【文献标识码】A
doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.026
通信作者：王静，063000 河北省唐山市，唐山职业技术学院；
E-mail：tsphyj@126.com
