倪娜娜，刘宝花*，白江梁，张 莎，胡升星，白 旭，吕春华，张 巍
1.100191 北京市，北京大学公共卫生学院 2.100026 北京市朝阳区卫生信访服务中心
·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·
北京市朝阳区社区卫生服务机构信访原因及对策研究
倪娜娜1，刘宝花1*，白江梁1，张 莎1，胡升星1，白 旭1，吕春华2，张 巍2
1.100191 北京市，北京大学公共卫生学院 2.100026 北京市朝阳区卫生信访服务中心
目的探讨朝阳区社区卫生服务机构的信访原因，并提出预防处理对策，以避免医疗纠纷的发生。方法收集2014-09-01至2015-08-31朝阳区卫生信访服务中心“卫生信访信息管理平台”记录的信访件，对经查证属实或部分属实的投诉、举报、建议3类信访件进行分析；同时，通过朝阳区社区卫生服务管理中心记录数据，收集同期各社区卫生服务机构的工作量及医疗费用情况。采用Spearman秩相关分析信访量与年总工作量、人均工作量及次均费用的相关性，并比较不同财政补偿方式社区卫生服务机构的信访情况。结果共接收信访件534件，经查证属实或部分属实460件，查实率为86.1%。其中，反映药品问题120件(26.1%)，反映医院管理问题91件(19.8%)，反映服务态度问题57件(12.4%)。Spearman秩相关结果显示，信访量与年总工作量、人均工作量、次均费用均呈正相关(P<0.05)。25.6%(30/117)的财政统筹社区卫生服务机构受到信访，信访率为0.669×10-5；30.0%(18/60)的社管统筹社区卫生服务机构受到信访，信访率为0.753×10-5。结论社区卫生服务机构存在的主要问题为药品、医院管理及服务态度问题；建议尽快统一社区卫生服务机构与大医院药品目录，制定并完善外带药品注射相关法规制度，增设社区卫生服务机构医务人员并加强管理，建立信访风险防范机制。
社区卫生服务；卫生信访；北京
倪娜娜，刘宝花，白江梁，等.北京市朝阳区社区卫生服务机构信访原因及对策研究[J].中国全科医学，2017，20(28)：3477-3481.[www.chinagp.net]
NI N N,LIU B H,BAI J L,et al.Cause and solution analysis of the petitioning associated with community health services in Beijing Chaoyang District[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3477-3481.
卫生信访工作是医院与社会沟通的桥梁，是协调医患关系的纽带，是体现以人为本服务的关键性窗口，是衡量医疗服务水平的重要指标，是构建社会主义和谐社会的基础性工作。随着我国社区卫生服务改革的不断推进，社区卫生服务中心的服务质量、服务能力及服务水平不断提升，群众对社区卫生资源的利用也不断增加[1]。社区卫生服务机构承担的社会责任不断增加，但其与二、三级医疗机构相比，仍存在着医疗条件差、医务人员医疗技术能力弱、检查设备缺乏的客观现象[2]，这必然会导致卫生服务的供需双方产生矛盾和冲突，进而增加社区卫生服务机构的信访工作量。本研究通过分析朝阳区社区卫生服务机构2015年的卫生信访资料，探讨社区卫生服务机构的信访产生原因，并提出相应对策，以促进社区卫生服务机构的改革与发展，进一步满足居民对社区卫生服务机构的需求，发挥社区卫生服务机构的“健康守门人”作用。
1 资料与方法
1.1 资料来源 (1)朝阳区卫生信访服务中心的“卫生信访信息管理平台”记录了该中心接收的所有信访件的详细信息，并根据信访人反映的主要问题进行了分类管理。本研究选取该平台中2014-09-01至2015-08-31登记的信访件进行分析，包括来电、来信、来访、邮件、上级部门批转处理及其他相关部门移送的信访件。(2)朝阳区社区卫生服务管理中心记录了朝阳区财政统筹和社管统筹2类社区卫生服务中心(共30家)及其下属站的每个月工作量及医疗费用情况，本研究同样选取2014-09-01至2015-08-31的数据进行分析。
1.2 研究方法 (1)根据信访件性质，将其分为投诉、举报、建议、咨询、表扬5类，本研究重点对经查证属实或部分属实的投诉、举报、建议3类信访件进行分析。(2)收集各社区卫生服务机构每个月的基本医疗服务工作量和公共卫生服务工作量、在岗人数、次均费用，并计算其年总工作量和人均工作量。其中，年总工作量为年基本医疗服务工作量和公共卫生服务工作量按《朝阳区绩效考核办法(2014版)》[3]经过工作当量
换算所得，人均工作量=机构总工作量/机构平均每个月在岗人数。(3)截至2015-08-31，朝阳区共有社区卫生服务机构254家。社区卫生服务中心(站)的财政补偿模式包括财政统筹(收支两条线)、社管统筹、院办院管、政府购买公共卫生服务4种[4]，其中财政统筹(117家)和社管统筹(60家)为主要财政补偿模式，均为政府办管机构，占朝阳区社区卫生服务机构总量的69.7%。因此，本研究主要对财政统筹和社管统筹社区卫生服务机构的信访情况进行比较，信访率=信访量/年总工作量。
1.3 统计学方法 采用Excel 2007软件和SPSS 19.0统计软件对数据进行处理和分析。计量资料以中位数(四分位数间距)〔M(QR)〕表示，计数资料以绝对数和相对数表示，相关性分析采用Spearman秩相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 信访情况 共接收信访件534件，经查证属实或部分属实460件，查实率为86.1%。其中，反映药品问题120件(26.1%)，反映医院管理问题91件(19.8%)，反映服务态度问题57件(12.4%)，反映工作作风问题51件(11.1%)，反映便利就医问题46件(10.0%)，反映预防接种和儿童体检问题31件(6.7%)，反映设置规划问题18件(3.9%)，反映诊疗技术问题14件(3.0%)，反映收费问题14件(3.0%)，反映医疗设备问题5件(1.1%)，反映其他问题28件(6.1%，见表1)。
2.2 信访量与工作量及医疗费用的相关性分析 30家社区卫生服务中心的中位年总工作量为1 333 886.5(712 883.2)，人均工作量为10 796.8(4 822.3)，次均费用为202.5(73.6)元。Spearman秩相关结果显示，信访量与年总工作量、人均工作量、次均费用均呈正相关(rs值分别为0.562、0.641、0.528，P<0.05)。
2.3 财政统筹和社管统筹社区卫生服务机构信访情况比较 25.6%的财政统筹社区卫生服务机构受到信访，信访率为0.669×10-5；30.0%的社管统筹社区卫生服务机构受到信访，信访率为0.753×10-5(见表2)。
表1 2014-09-01至2015-08-31朝阳区社区卫生服务机构信访情况(n=460)
Table1 Status of petitioning about the community health services in Beijing Chaoyang District from September 1,2014 to August 31,2015
信访内容信访量(件)相对数(%)1.药品问题12026.1 药品种类8919.3 购买数量327.0 其他71.52.医院管理问题9119.8 拒绝注射外带药品194.1 医务人员管理132.8 基础设施和诊疗环境122.6 就诊、退药、退号流程不畅112.4 拒绝透析、更换尿管、胃管92.0 未公示工作时间、医生不出诊未及时公布71.5 社保卡无法使用30.7 多挂号30.7 其他153.33.服务态度问题5712.44.工作作风问题5111.1 拒绝诊疗265.6 过度诊疗102.2 消极怠工71.5 其他81.75.便利就医问题4610.0 要求节假日开诊153.3 增设夜班或急诊102.2 增设、恢复诊疗项目或科室81.7 增设医务人员51.1 延长工作时间40.9 增设上门服务20.4 其他20.46.预防接种和儿童体检问题316.7 儿童体检92.0 无疫苗71.5 接种难40.9 疫苗接种管理不规范20.4 未体检不能注射疫苗20.4 其他71.57.设置规划问题183.98.诊疗技术问题143.09.收费问题143.010.医疗设备问题51.111.其他问题286.1
注：9件信访件同时反映2项问题，3件信访件同时反映3项问题。其中，同时反映药品、服务态度问题1件，同时反映药品、医疗设备问题1件，同时反映药品、便利就医问题2件，同时反映医院管理、预防接种和儿童体检问题1件，同时反映服务态度、预防接种和儿童体检问题2件，同时反映服务态度、收费问题1件，同时反映便利就医、预防接种和儿童体检问题1件；同时反映药品、医院管理、便利就医问题1件，同时反映药品、服务态度、便利就医问题1件，同时反映药品、诊疗技术、医疗设备问题1件
表2 财政统筹和社管统筹社区卫生服务机构信访情况比较
Table2 Status of petitioning about the services delivered by two categories of CHSOs with different financial compensation modes
财政补偿模式机构数(家)信访量(件)受信访机构数(家)受信访机构占比(%)年总工作量信访率(×10-5)财政统筹1171573025.623465246.10.669社管统筹 60 1711830.022699394.40.753
3 讨论
3.1 药品问题相关信访是社区卫生服务机构最为突出的问题 研究结果显示，药品问题相关的信访件达120件，占26.1%。主要表现为社区卫生服务机构的药品种类和单次可购药量不能满足患者需求，分别占信访量的19.3%和7.0%。从信访内容看，社区缺乏的药品种类主要为老年慢性病患者常用药，如降压药、降糖药，使得患者不得不去大医院购药；同时，在社区单次只可购买1～2周的药量，增加了患者往返社区卫生服务机构的次数，给老年患者带来了极大不便。2014年朝阳区开展的社区卫生服务机构满意度调查也显示，居民对社区卫生服务机构的药品满意度最低，仅为57.7%[5]。
我国慢性病已呈现“井喷式”增长，现有确诊患者2.6亿[6]。基层是慢性病防治的重点，但社区药品种类不全已经成为限制居民在社区卫生服务机构就医的主要原因[7-8]。社区与大医院间基本药品目录有较大差别，降低了居民到社区就诊的积极性和满意度[9]，不利于社区首诊制的实施。为此，北京市将统一社区卫生服务机构与大医院的药品目录，社区一次性开药量也将由1个月增至2个月，有望解决社区卫生服务机构药品种类和购买数量不足的问题，以便于患者“下转”[10]。值得注意的是，朝阳区自2012年起将药占比、均次门诊费用等指标列入社区卫生服务机构考核指标，与社区卫生服务机构业绩考评和费用支付指标紧密结合[11]，促使社区卫生服务机构限制患者一次性购药量。因此，建议进一步改革社区卫生服务机构绩效考核指标，避免出现不顾患者需求而“人为降低药占比、次均门诊费用”的现象。
3.2 社区卫生服务机构管理有待加强 研究结果显示，医院管理问题相关信访件占19.8%，主要包括社区机构拒绝为患者注射外带药品、医务人员管理、基础设施和诊疗环境差、就诊流程不畅等，说明社区卫生服务机构的管理有待加强。
首先，信访者反映最多的问题是社区卫生服务机构拒绝为患者注射外带药品，占信访量的4.1%。目前，我国并没有明确法律规定医院或社区卫生服务机构是否应该接受外来静脉用药，因此医疗机构一般根据自身情况做出相应规定。外来静脉用药存在药品来源不清、药品保存不当、药品信息缺乏等风险[12]，且社区卫生服务机构应急抢救能力不足，患者注射过程中一旦出现药物过敏等问题，容易造成生命危险。但患者不理解医疗安全相关要求，希望医疗机构能无条件接受自带药品，因此医患双方产生矛盾。另外，二、三级医院关于院外静脉用药问题与社区卫生服务机构缺乏沟通，导致患者往返，矛盾升级。因此，建议加强宣传，让居民了解注射外带药品存在的安全隐患；尽快完善外带药品注射的相关法规与制度，政府应根据社区卫生服务机构诊疗条件制定相应外带药品目录，通过药品分类管理、加强医联体内合作与双向转诊等途径，解决“打针难”问题。
其次，信访者对医务人员管理问题的反映也较高，主要包括电话无人接听及医务人员迟到、早退、旷工等。一方面，部分社区卫生服务机构医务工作者不能认识到自身工作的重要性，不严格遵守工作时间，不及时接听患者来电，同时部分社区卫生服务机构对医务人员缺乏有效的监管机制，导致个别医务人员不认真执行机构的规章制度；另一方面，朝阳区社区卫生服务机构的医务人员不足[13]，医务人员要承担非临床的事务性工作，导致患者就诊或电话咨询时医务人员不在工作岗位而引起患者误解。因此，建议加强社区卫生服务机构对医务人员的管理，将制度切实落实到一线医务人员层面，对每个岗位、每名员工、每个环节的执行均要有明确的标准，同时将规章制度的执行纳入机构内考核体系；借鉴某些医疗机构的成功经验，通过设置专职秘书岗位，有效减少临床科室的非医疗性工作负担[14]。
再次，基础设施和诊疗环境差、就诊流程不畅是社区卫生服务机构管理中存在较多的信访问题，也是造成患者诊疗体验不佳的主要原因。机构自身应通过改善就诊环境与流程，借助信息化技术和大医院的流程建设经验对各个就诊环节进行优化，减少患者的等待时间，营造好的诊疗环境和就医体验，提高患者的就诊满意度。
3.3 医务人员服务态度和工作作风有待提高 服务态度类信访量占信访总量的12.4%，服务态度问题多数是由医务人员不耐心、与患者沟通解释不到位造成的。一方面，随着居民自我健康意识的增加和生物-心理-社会医学模式的转变，患者对社区卫生服务机构的医务人员也提出了更高的要求；另一方面，随着社区卫生服务机构的发展和社区首诊制的推进，社区卫生服务机构的就诊人次明显增加，而卫生技术人员数量增加却相对滞后。与2012年相比，2014年我国社区卫生服务机构就诊人次增加了14.5%，而卫生技术人员数仅增加了7.9%[15-16]，造成社区卫生服务机构人均工作量显著增加，医务人员无暇与患者耐心沟通。
工作作风类信访量占信访总量的11.1%。一方面，医务人员服务意识不足，存在上班时间聊天、玩手机等消极怠工的现象；另一方面，政府和媒体对社区卫生服务机构的宣传使得居民对社区卫生服务机构的期望值过高，同时患者缺乏医学相关知识，对于医务人员拒绝患者提出的超出技术和能力的诊疗要求，容易被误认为是医务人员的拒诊行为。
因此，建议社区卫生服务机构加强医务人员的服务意识，定期开展相关培训；将患者对医务人员的满意度量化并纳入绩效考核指标；政府和媒体在对社区卫生服务机构进行宣传时应注意对其正确定位，避免造成患者的期望值过高；同时，通过增加医务人员数量，减轻医务人员工作负荷，进而有效减少信访案件的产生。
3.4 增加社区卫生服务机构的医务人员数量以方便患者就医 研究结果显示，10.0%的信访件要求社区卫生服务机构能够提供便捷的卫生服务。由于医务人员不足，部分社区卫生服务机构无法在节假日开展工作，也无力增设夜班、急诊或某些科室，更无暇提供上门服务，降低了居民在社区卫生服务机构就医的便利性，不利于居民的双向转诊。预防保健科医务人员不足也是造成儿童体检和预防接种困难的原因之一。政府应增加对社区卫生服务机构人力资源的投入，增加医务人员数量，提高医务人员技术水平，以满足患者对社区卫生服务机构的就医需求，方便患者就医。
3.5 社管统筹社区卫生服务机构的信访风险高于财政统筹机构 本研究中社管统筹社区卫生服务机构的受信访机构占比、信访率均高于财政统筹机构，说明社管统筹机构的信访风险高于财政统筹机构。社区机构信访量与人均工作量、次均费用呈正相关，而社管统筹机构的人均基本医疗工作量和患者次均门诊费用均高于财政统筹机构[17]，可能是社管统筹机构信访风险更高的原因之一。因此，应继续加大对社区卫生服务机构的投入，增加机构人员数量，提高报销比例，降低次均费用，这也是缓解医患关系、减少信访案件产生的有效途径。
3.6 建立信访风险预警机制 本研究的相关性分析表明，社区卫生服务机构信访量与年总工作量、人均工作量均呈正相关，即信访量随着年总工作量、人均工作量的增加而增加。年总工作量、人均工作量越多，医务人员工作负荷越重，工作中越容易为医疗纠纷埋下隐患。因此，政府、社区卫生服务机构和信访中心等部门在诊疗人次高峰期来临前应做好信访风险防范工作，如强化医务人员的服务意识、增设服务窗口等。
作者贡献：倪娜娜参与文章的构思与设计、数据收集、结果的分析与解释，负责数据整理与统计学处理、撰写论文并对文章进行中英文修订；刘宝花参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；白江梁、张莎、胡升星、白旭参与结果的分析与解释；吕春华、张巍参与研究的实施与可行性分析、数据收集、结果的分析与解释。
本文无利益冲突。
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CauseandSolutionAnalysisofthePetitioningAssociatedwithCommunityHealthServicesinBeijingChaoyangDistrict
NINa-na1,LIUBao-hua1*,BAIJiang-liang1,ZHANGSha1,HUSheng-xing1,BAIXu1,LYUChun-hua2,ZHANGWei2
1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.ChaoyangDistrictHealthPetitionCenter,Beijing100026,China
ObjectiveTo analyze the reasons of petitioning associated with community health services in Beijing Chaoyang District and put forward corresponding treatment measures,so as to prevent medical malpractices.MethodsWe analyzed the letters and calls of complaints,tip-offs and suggestions verified to be true or partially true among the petition cases recorded in the Health Petition Information Management Platform of Chaoyang District Health Petition Center from September 1,2014 to August 31,2015,and collected the data about the quantity of medical services and medical expenses of the community health service organizations(CHSOs) recorded in Chaoyang District Health Petition Center during the same period.Spearman′s rank correlation coefficient was used to analyze the correlation of number of petition cases with total annual amount of medical services,per-capita quantity of medical services,and the cost of per patient medical care.And comparison was made in the status of health petitioning between the CHSOs with different financial compensation modes.ResultsFour hundred and sixty of the 534 petition cases were verified to be true or partially true with a verification rate of 86.1%.Of them,26.1%(120/460) were about drugs,19.8%(91/460) were related to hospital management,12.4%(57/460) were associated with service attitude.Spearman′s rank correlation coefficient analysis found that,the number of petition cases had positive correlation with the total quantity of medical services annually,per capita quantity of medical services and the cost of per patient medical care(P<0.05).The percentage of CHSOs with the "separate management of revenue and expenditure" financing mode complained was 25.6%(30/117),with a complaint rate of 0.669/100 000;the percentage of CHSOs with pooled social health insurance financing mode complained was 30.0%(18/60),with a complaint rate of 0.753/100 000.ConclusionMain problems reflected in the petition events were issues of drugs,hospital management and service attitude.In view of this,it is suggested that the drug directory should be unified between CHSOs and higher-level hospitals as soon as possible,relevant laws and regulations about injection of exogenous drugs should be formulated and improved,number of primary care providers should be increased and the management of them should be bettered,and a petition risk prevention mechanism should be established.
Community health services;Health petition;Beijing
*通信作者：刘宝花，副教授，硕士生导师；E-mail：baohualiu@bjmu.edu.cn
R 197
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.006
*Correspondingauthor:LIUBao-hua,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:baohualiu@bjmu.edu.cn
2016-12-30；
2017-04-05)
(本文编辑：王凤微)
