梁世民，于晓飞，李 晨，邹浩然，胡永建，张慧英
1.453000河南省新乡市，新乡医学院三全学院科研学会 2.453000河南省新乡市，新乡医学院三全学院基础医学院
·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·
河南省居民对家庭医生式服务的签约意愿及影响因素研究
梁世民1，于晓飞1，李 晨1，邹浩然1，胡永建1，张慧英2*
1.453000河南省新乡市，新乡医学院三全学院科研学会 2.453000河南省新乡市，新乡医学院三全学院基础医学院
目的了解河南省居民对家庭医生式服务的签约意愿，并进一步探讨居民签约意愿的影响因素。方法采用方便抽样法，根据调查员家庭所在地，以河南省14个市的农村和城镇作为调查地区，选取年龄为18周岁及以上、识字、交流沟通能力良好的居民为研究对象。于2016年12月—2017年2月，采用自行设计的调查问卷进行调查。问卷主要内容有：居民的基本情况、居民的家庭医生式服务签约意愿、使居民产生顾虑的因素及希望家庭医生式服务的宣传方式。共发放问卷1 500份，回收有效问卷1 317份，问卷的有效回收率为87.8%。结果1 317例居民中，150例(11.4%)选择“愿意签约且无顾虑”，831例(63.1%)选择“愿意签约但有顾虑”；159例(12.1%)选择“不愿意签约且顾虑太多”，177例(13.4%)选择“不愿意签约且认为没必要”，总的签约意愿为74.5%(981/1 317)。不同年龄、学历、职业、医疗保险类型、户口类型及亲属是否患慢性病的居民对家庭医生式服务的签约意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，学历、职业、医疗保险类型是居民对家庭医生式服务签约意愿的影响因素(P<0.05)。居民对家庭医生式服务产生顾虑的最主要因素为“医术水平”(80.5%，1 060/1 317)，最希望家庭医生式服务采取的宣传方式为“广播电视”(77.5%，1 020/1 317)。结论河南省居民签约家庭医生式服务意愿较高，但大多数居民存在顾虑，学历、职业、医疗保险类型是居民对家庭医生式服务签约意愿的影响因素。建议逐步推进家庭医生式服务、明确重点服务对象与内容、提升家庭医生职业素养、加大对家庭医生式服务内涵的宣传。
家庭医生式服务；签约意愿；影响因素分析；河南
梁世民，于晓飞，李晨，等.河南省居民对家庭医生式服务的签约意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(28)：3488-3492.[www.chinagp.net]
LIANG S M,YU X F,LI C,et al.Intention and associated factors of signing a contract with a family doctor team in residents in Henan Province[J].Chinese General Practice，2017，20(28)：3488-3492.
为切实解决我国居民“看病难”的现状、医疗资源分配不均的问题，2015年10月，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》指出：促进医疗资源向基层、农村流动，推进全科医生、家庭医生、急需领域医疗服务能力提高、电子健康档案等工作[1]。2016年5月，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委等七个部门联合制定出台的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)明确提出：到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖[2]。家庭医生签约服务可充分整合医疗资源，对居民提供生理-心理-社会支持式照顾以及持续性、综合性、个体化的照顾[3]。国外家庭医生签约服务已经开展得比较成熟，目前我国在北京市、上海市、深圳市等多个市也已经试点开展，但尚处于起步阶段。自2016年4月河南省实施家庭医生式服务以来，居民对家庭医生式服务的签约意愿如何？影响居民签约的因素有哪些？目前相关报道较少。因此，本研究了解了河南省居民对家庭医生式服务的签约意愿，并进一步探讨其影响因素，以期为家庭医生式服务更好推行提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象 采用方便抽样法，根据调查员家庭所在地，选取河南省郑州市、周口市、驻马店市、商丘市、新乡市、信阳市、许昌市、南阳市、濮阳市、三门峡市、安阳市、开封市、洛阳市、漯河市14个市的农村和城镇为调查地区，选取年龄为18周岁及以上、识字、交流沟通能力良好的居民为研究对象。
1.2 研究方法 调查于2016年12月—2017年2月假期分多次进行，调查员为新乡医学院三全学院在校学生，均接受了家庭医生式服务相关知识的培训。在已有的研究基础上[4-5]，结合本研究的目的和意义，自行设计调查问卷，经预调查后完善问卷。问卷的主要内容包括：(1)居民的基本情况，包括性别、年龄、学历、职业、医疗保险类型、户口类型、亲属是否患慢性病；
(2)居民的签约意愿，分为“愿意签约且无顾虑”“愿意签约但有顾虑”“不愿意签约且顾虑太多”“不愿意签约且认为没必要”，以前两种情况为愿意签约；(3)使居民产生顾虑的因素及希望家庭医生式服务的宣传方式。本调查遵循自愿参加的原则，居民匿名填写问卷，现场发放和回收。调查者对居民进行家庭医生式服务相关知识的讲解，并对问卷内容进行现场答疑，居民填写完毕后由调查员立即检查调查问卷内容的完整性，如有遗漏，及时返还给居民补齐，以确保问卷的质量。共发放问卷1 500份，回收有效问卷1 317份，问卷的有效回收率为87.8%。
2 结果
2.1 居民的基本情况 1 317例居民中，男占55.4%；年龄18～84岁，平均年龄(34.0±0.4)岁，18～25岁者占34.7%；学历为本科者占33.5%；职业为学生者占26.9%；医疗保险类型为新型农村合作医疗者占42.5%；户口类型为城镇者占50.6%；亲属未患慢性病者占58.5%(见表1)。
2.2 不同基本情况的居民对家庭医生式服务的签约意愿比较 1 317例居民中，150例(11.4%)选择“愿意签约且无顾虑”，831例(63.1%)选择“愿意签约但有顾虑”，159例(12.1%)选择“不愿意签约且顾虑太多”，177例(13.4%)选择“不愿意签约且认为没必要”，总的签约意愿为74.5%(981/1 317)。不同年龄、学历、职业、医疗保险类型、户口类型及亲属是否患慢性病的居民家庭医生式服务的签约意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别居民家庭医生式服务的签约意愿比较，差异无统计学差异(P>0.05，见表2)。
表1 居民的基本情况(n=1 317)
2.3 居民对家庭医生式服务签约意愿的影响因素分析 以居民签约意愿为因变量(赋值：“不愿意签约且顾虑太多”和“不愿意签约且认为没有必要”=0；“愿意签约且无顾虑”和“愿意签约但有顾虑”=1)，以单因素分析中有统计学意义的年龄、学历、职业、医疗保险类型、户口类型、亲属是否患慢性病为自变量，采用后退法进行多因素Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。结果显示，学历、职业、医疗保险类型是居民对家庭医生式服务签约意愿的影响因素(P<0.05，见表3)。
表2 不同基本情况的居民对家庭医生式服务的签约意愿比较〔n(%)〕
Table2 Intention of signing a contract with a family doctor team in residents of Henan Province by demographic data
基本情况例数愿意签约且无顾虑愿意签约但有顾虑不愿意签约且顾虑太多不愿意签约且认为没必要χ2值P值性别6.7910.079 男72992(12.6)438(60.1)92(12.6)107(14.7) 女58858(9.9)393(66.8)67(11.4)70(11.9)年龄(岁)24.1020.020 18～2545759(12.9)298(65.2)52(11.4)48(10.5) 26～3526123(8.8)153(58.7)39(14.9)46(17.6) 36～4534934(9.7)237(67.9)31(8.9)47(13.5) 46～5519224(12.5)115(59.9)26(13.5)27(14.1) >555810(17.2)28(48.3)11(19.0)9(15.5)学历47.701<0.001 小学及以下1043(2.9)60(57.7)14(13.4)27(26.0) 初中23534(14.5)127(54.0)36(15.3)38(16.2) 高中23729(12.2)147(62.0)30(12.7)31(13.1) 中专9812(12.2)58(59.2)19(19.4)9(9.2) 大专16621(12.7)113(68.1)17(10.2)15(9.0) 本科44147(10.6)298(67.6)43(9.8)53(12.0) 硕士及以上364(11.1)28(77.8)04(11.1)职业47.462<0.001 学生35441(11.5)247(69.8)30(8.5)36(10.2) 农民23629(12.3)124(52.5)34(14.4)49(20.8) 医务工作者10713(12.1)65(60.8)20(18.7)9(8.4) 国家公务员936(6.5)65(69.8)10(10.8)12(12.9) 公司职员22631(13.7)145(64.1)18(8.0)32(14.2) 离退休人员527(13.5)24(46.2)11(21.2)10(19.1) 其他24923(9.2)161(64.7)36(14.5)29(11.6)医疗保险类型20.2220.017 城镇职工医疗保险25733(12.8)163(63.4)32(12.5)29(11.3) 城镇居民医疗保险42763(14.8)268(62.8)52(12.1)44(10.3) 新型农村合作医疗56050(8.9)357(63.8)64(11.4)89(15.9) 无734(5.5)43(58.9)11(15.1)15(20.5)户口类型8.1430.043 城镇66687(13.1)424(63.7)80(12.0)75(11.2) 农村65163(9.7)407(62.5)79(12.1)102(15.7)亲属是否患慢性病7.8810.049 是54668(12.5)344(63.0)75(13.7)59(10.8) 否77182(10.6)487(63.2)84(10.9)118(15.3)
2.4 使居民产生顾虑的因素及希望家庭医生式服务的宣传方式 关于使居民对家庭医生式服务产生顾虑的因素，有1 060例(80.5%)选择“医术水平”，983例(74.6%)选择“收费水平”，772例(58.6%)选择“服务态度”，753例(57.2%)选择“是否有法律保障”，586例(44.5%)选择“药品疗效”，338例(25.7%)选择“担心是否延误治疗”，285例(21.6%)选择“是否影响自由就医”，177例(13.4%)选择“不信任将要签约的医生”。关于希望家庭医生式服务采取的宣传方式，有1 020例(77.5%)选择“广播电视”，512例(38.9%)选择“宣传册、海报”，620例(47.1%)选择“报刊杂志”，824例(62.6%)选择“网络宣传”，147例(11.2%)选择“其他”。
表3 居民对家庭医生式服务签约意愿影响因素的多因素Logistic回归分析
Table3 Multivariate Logistic analysis of the possible associated factors for the intention of signing a contract with a family doctor team in residents of Henan Province
自变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄(以18～25岁为参照) 26～35岁-0.4400.3961.2340.2670.644(0.297,1.400) 36～45岁-0.6700.3753.1860.0740.512(0.245,1.068) 46～55岁0.1280.3540.1310.7171.137(0.568,2.277) >55岁-0.1040.3640.0820.7740.901(0.442,1.838)学历(以小学及以下为参照) 初中0.3670.2542.0930.1481.443(0.878,2.372) 高中0.5170.2753.5490.0601.678(0.979,2.874) 中专0.3950.3361.3800.2401.484(0.768,2.868) 大专0.8930.3148.0810.0042.442(1.320,4.521) 本科0.7330.2856.6280.0102.080(1.191,3.634) 硕士及以上1.6590.6007.6320.0065.253(1.619,17.038)职业(以其他为参照) 学生0.4890.2643.4280.0641.631(0.972,2.736) 农民-0.3620.2262.5670.1090.696(0.447,1.084) 医务工作者-0.2070.2780.5540.4570.813(0.471,1.402) 国家公务员-0.0500.3020.0270.8700.952(0.526,1.721) 公司职员0.1670.2250.5490.4591.182(0.760,1.837) 离退休人员-0.7620.3704.2360.0400.467(0.226,0.994)医疗保险类型(以无为参照) 城镇职工医疗保险0.5440.305301850.0741.723(0.948,3.132) 城镇居民医疗保险0.6220.2814.8800.0271.862(1.073,3.232) 新型农村合作医疗0.6070.2944.2630.0391.834(1.031,3.263)户口类型(以农村为参照) 城镇0.0980.1800.2980.5851.103(0.775,1.571)亲属是否患慢性病(以否为参照) 是0.1870.1351.9140.1661.205(0.925,1.571)
3 讨论
3.1 居民签约家庭医生式服务的总体意愿较高，但仍存在顾虑 家庭医生式服务模式的提出和实施是我国基层医疗卫生建设与发展的阶段性举措，有助于居民接受并强化初级医疗保健的理念，形成有序的就医格局，使卫生资源得到合理分配及利用[6]。本研究结果显示，河南省居民对家庭医生式服务的总体签约意愿较高，为74.5%，总体签约意愿率低于北京市程家桥社区的81.7%[7]，但高于深圳市的42.3%[8]。63.1%的居民表示愿意签约但仍有顾虑，使居民产生顾虑的两大主要因素为“医术水平”(80.5%)和“收费水平”(74.6%)。如何打消居民对签约服务的顾虑、进一步推广家庭医生式服务签约的实施，提高医生的医术水平和职业素养是重中之重。我国全科医学教育尚处于起步阶段，大多数全科医生主要是由专科医生通过自学转岗而来[9]。刘璐璐等[10]建议通过修订培训教材、开展线上和线下相结合的培训方式等提升全科医生的职业素养。
3.2 居民的学历、职业、医疗保险类型影响其对家庭医生式服务的签约意愿 本研究结果显示，学历、职业、医疗保险类型是居民对家庭医生式服务签约意愿的影响因素。与小学及以下学历的居民相比，学历为大专、本科、硕士及以上者更愿意签约，可能是因为高学历者对新鲜事物接受程度好、对家庭医生制了解较多。与其他职业居民相比，离退休人员更不愿意签约，原因可能是离退休人员多为老年人，老年人对新事物接受度较差，对家庭医生式服务不太了解和信任，也可能是现有就医格局已经能满足他们的健康需求。与无任何医疗保险的居民相比，有城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的居民更愿意签约。原因可能是无任何医疗保险的居民对费用问题存在很大顾虑，担心费用高负担不起，费用低又影响医疗服务的质量。
3.3 加大宣传力度，逐步推进家庭医生式签约服务 实现全民签约必然有一个过程，不可能一蹴而就。在推行签约服务时，可以先从签约意愿高的人群开始，逐步推进到签约意愿低的人群，逐渐完善服务项目，使居民逐步接受和认可家庭医生式服务。另外，收费水平是居民关注的重点问题，制定合理的签约费用也是推进家庭医生式服务的关键。建议居民可以购买符合自己需求的医疗保险，用医疗保险来支付签约费用，这不仅更加吸引已购买保险的居民签约，也从一定程度上打消了居民对收费水平的顾虑，这与吴军等[11]的调查结果相似。
我国家庭医生式服务仍处于初步发展阶段，多数居民缺乏了解。既往研究结果显示，离退休人员是签约率最高的人群[8]。因此，应加强宣传力度，可通过在居委会或小区以广播电视、宣传册、海报、报刊杂志、张贴栏等多种形式进行宣传，提高居民对签约服务的认知水平[12]。家庭医生式服务在探索实践的过程中可能会受到现实条件的限制以及遇到各种各样的困难，要坚持以提高居民健康水平为核心，与他们建立持久亲密的关系[13]，通过政府主导下的政策倾斜和扶持，不断加大财政投入，大力推广家庭医生式服务，进一步深化社区卫生改革，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标[14]。
志谢：感谢所有参与本调查研究的调查员，完成问卷内容的调查和资料收集。
作者贡献：梁世民负责课题框架的构思、可行性分析、数据分析与论文的撰写；于晓飞、李晨负责统计数据，邹浩然、胡永建负责培训调查员；张慧英负责整个课题的指导与监督。
本文无利益冲突。
[1]中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议[Z].2015.
[2]国务院医改办，国家卫生计生委，国家发展改革委，等.关于推进家庭医生签约服务的指导意见[Z].2016.
[3]吴浩，贾鸿雁，刘秀梅，等.方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究[J].中国全科医学，2014，17(7)：773-776.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.07.011.
WU H,JIA H Y,LIU X M,et al.Construction and effect of the family doctor service model in Fangzhuang[J].Chinese General Practice,2014,17(7):773-776.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.07.011.
[4]张跃红，张拓红，王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查[J].中国全科医学，2013，16(31)：3715-3718.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.31.022.
ZHANG Y H,ZHANG T H,WANG Z F.Status of signing on family doctor service for residents in Desheng Area of Beijing and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2013,16(31):3715-3718.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.31.022.
[5]潘侯梅，史建平，李卫星.乌鲁木齐市社区就医居民对家庭医生契约服务的认知情况及签约意愿调查分析[J].新疆医学大学学报，2016，39(6)：782-785.DOI：10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.031.
PAN H M,SHI J P,LI W X.Study of the awareness and compliance about signing family physicians for residents in communities of Urumqi[J].Journal of Xinjiang Medical University,2016,39(6):782-785.DOI:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.06.031.
[6]张东莹，郑婵娇，黄翔，等.广东省城乡地区开展家庭医生式服务的SWOT分析[J].中华全科医学，2015，13(5)：689-691.DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2015.05.002.
ZHANG D Y,ZHENG C J,HUANG X,et al.SWOT analysis carrying out the family doctor service in urban and rural areas of Guangdong[J].Chinese Journal of General Practice,2015,13(5):689-691.DOI:10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2015.05.002.
[7]吴军，徐蕾，陆旻，等.程家桥社区居民对家庭医生制服务的需求情况[J].中国全科医学，2012，15(16)：1809-1814.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.06.010.
WU J,XU L,LU M,et al.Demand of residents in Chengjiaqiao Community for family physician services[J].Chinese General Practice,2012,15(16):1809-1814.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2012.06.010.
[8]杨颖，张津豪，冯俊剑，等.深圳市社区居民家庭医生签约现况及影响因素分析[J].中国卫生信息管理，2017，14(2)：230-235.DOI：10.3969/j.issn.1672-5166.2017.02.025.
YANG Y,ZHANG J H,FENG J J,et al.Status of signing on family physician for residents in Shenzhen and its influencing factors[J].Chinese Journal of Health Informatics and Management,2017,14(2):230-235.DOI:10.3969/j.issn.1672-5166.2017.02.025.
[9]贺小林，梁鸿.推进家庭医生责任医生制度改革的理论探讨与政策建议[J].中国卫生政策研究，2012，5(6)：3-8.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2012.06.002.
HE X L,LIANG H.The theoretical discussion and policy recommendations to promote the reform of the family doctor system[J].Chinese Journal of Health Policy,2012,5(6):3-8.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2012.06.002.
[10]刘璐璐，张绍群，龚放.重庆市全科医生培训现状及策略建议[J].中国全科医学，2017，20(1)：89-94.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.019.
LIU L L,ZHANG S Q,GONG F.Current status of general practitioner training in Chongqing and corresponding policy recommendations[J].Chinese General Practice,2017,20(1):89-94.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.019.
[11]吴军,史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013，16(28)：3346-3350.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.019.
WU J,SHI Q.Thinking on reform family doctors contract service and medical insurance payment mode[J].Chinese General Practice,2013,16(28):3346-3350.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.019.
[12]芦炜，张宜民，梁鸿，等.基于需方的家庭医生签约服务事实效果评价[J].中国卫生政策研究，2016，9(8)：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.
LU W,ZHANG Y M,LIANG H,et al.The performance evaluation based on the demand side of the family doctor contract service:a focus on chronic diseases[J].Chinese Journal of Health Policy,2016,9(8):23-30.DOI:10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.
[13]GREIVER M,WINTEMUTE K,ALIARZADEH B,et al.Implementation of data management and effect on chronic disease coding in a primary care organisation:a parallel cohort observational study[J].Journal of Innovation in Health Informatics,2016,23(3):843.DOI:10.14236/jhi.v23i3.843.
[14]张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国全科医学，2011，14(19)：2136-2138.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.19.006.
ZHANG W.Feasibility of implementing family doctor service and the countermeasures[J].Chinese General Practice,2012,14(19):2136-2138.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.19.006.
IntentionandAssociatedFactorsofSigningaContractwithaFamilyDoctorTeaminResidentsinHenanProvince
LIANGShi-min1,YUXiao-fei1,LIChen1,ZOUHao-ran1,HUYong-jian1,ZHANGHui-ying2*
1.ScientificResearchAssociation,SanquanCollegeofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,China2.SchoolofBasicMedicalSciences,SanquanCollegeofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000,China
ObjectiveTo investigate the intention and associated factors of signing a contract with a family doctor team among residents in Henan Province,China.MethodsBy convenience sampling,1 500 adults with literacy and effective communication skills were selected from the urban and rural areas in 14 cities(household location of the investigators of this study) in Henan Province.From December 2016 to February 2017,a survey was conducted in these participants with a self-developed questionnaire consisting of demographic data,intention of signing a contract with a family doctor team,misgivings for signing a contract with a family doctor team,and expected propagandistic ways for benefits of family doctor services.The survey obtained a response rate of 87.8%(1 317/1 500).ResultsOf the 1 317 final participants,11.4%(150/1 317) were willing to sign a contract with a family doctor team without misgivings,63.1%(831/1 317) were willing to sign a contract with a family doctor team but with misgivings,12.1%(159/1 317) had too many misgivings to sign a contract with a family doctor team and 13.4%(177/1 317) were not willing to sign a contract with a family doctor team and thought it was unnecessary.In general,74.5%(981/1 317) of them wanted to sign a contract with a family doctor team.The status of intention of signing a contract with a family doctor team significantly varied by age,educational attainment,occupation,type of medical insurance,type of household registration and prevalence of chronic conditions in relatives(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis identified that educational attainment,occupation,type of medical insurance were significantly associated with the intention of signing a contract with a family doctor team(P<0.05).The main factor why residents are worried about family doctor services is "medical level"(80.5%，1 060/1 317)and the most expected publicity method is "radio and television"(77.5%，1 020/1 317).ConclusionMost residents in Henan Province want to sign a contract with a family doctor team,but many of them have misgivings about doing so.The associated factors for signing a contract with a family doctor team are educational attainment,occupation and type of medical insurance.In view of this,it is suggested that family doctor services should be extended gradually,the priority groups and contents of services should be determined,the professional capacities of family doctors should be improved and the publicity of the contents and benefits of family doctor services should be promoted.
Family doctor services;Intention of signing a contract;Root cause analysis;Henan
新乡医学院三全学院2016年科研立项基金(2016033SC)
*通信作者：张慧英，教授，硕士生导师；E-mail：zhanghy2001@163.com
R 197
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.008
*Correspondingauthor:ZHANGHui-ying,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhanghy2001@163.com
2017-05-26；
2017-08-29)
(本文编辑：石敏杰)
