许慧莹，李月红，庄震

嗜酸性粒细胞性胃肠炎是胃壁和/或肠壁以嗜酸粒细胞浸润为特征的慢性疾病，症状多与嗜酸粒细胞浸润的部位和深度有关，临床表现具有多样性和非特异性，容易导致漏诊和误诊。本文报道1例嗜酸性粒细胞性胃肠炎的诊治经过并结合国内外文献进行分析，以增加对该病的认识。

1 病例简介

本文要点：

嗜酸粒细胞性胃肠炎常与过敏原引起机体变态反应有关，以胃壁或肠壁被嗜酸粒细胞浸润，伴有外周血嗜酸粒细胞增多为特征。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，症状多与嗜酸粒细胞浸润的部位和深度有关。需与过敏性紫癜、嗜酸粒细胞增多症和炎症性肠病等鉴别，避免漏诊或误诊。

患者，男，16岁，主因“间断腹痛、腹泻2周”于2017-12-18收入清华大学附属北京清华长庚医院。患者2周前无明显诱因出现阵发性上腹部和左侧腹部疼痛，平均每20 min发作1次，进食后加重，伴有腹泻，平均每天排6～7次水样便，无发热、恶心、呕吐、黏液脓血便等，外院予益生菌、黄连素、质子泵抑制剂（PPI）等药物治疗均无明显好转，2周内患者体质量减轻约4 kg。

既往史及家族史：患者5岁时曾患过敏性紫癜（皮肤型），有鸡蛋、牛奶过敏史。家族史：父亲患有糖尿病。

体格检查：体温36.3 ℃，脉搏78 次/min，呼吸21 次/min，血压132/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠形和蠕动波，腹软，无肌紧张，剑突下及左下腹有压痛，无反跳痛。腹部未触及包块，肝脾未触及，Murphy's征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1次/min。

实验室检查如下，便常规：红细胞0/高倍镜视野（HPF），白细胞0/HPF，隐血试验阳性、虫卵阴性；尿常规：蛋白（+），隐血试验（±），红细胞0～1/HPF；血常规：白细胞计数10.69×109/L（↑），血红蛋白161 g/L，血小板计数293×109/L，嗜酸粒细胞计数1.90×109/L（↑）（参考范围0.02×109/L～0.52×109/L）；尿蛋白 87.5 mg/24 h（参考范围＜140.0 mg/24 h）；生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）13.1 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）25.5 U/L，总胆红素（TBiL）17.7 μmol/L，清蛋白（Alb）46.8 g/L，尿素氮（BUN）3.88 mmol/L，血肌酐（Scr）68.9 μmol/L，K+3.96 mmol/L，Ca2+2.37 mmol/L，P 1.31 mmol/L；免疫指标检查：抗溶血性链球菌素“O”试验（ASO） 248 U/ml（↑）（参考范围＜200 U/ml），IgE 205 kU/L↑（参考范围＜60 kU/L），红细胞沉降率2 mm/h（参考范围0～15 mm/h），抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA）、抗可溶性抗原抗体（ENA）谱阴性，补体C30.985 g/L，补体C40.249 g/L，免疫球蛋白IgA 2.32 g/L（参考范围0.70～4.00 g/L），IgG 11.8 g/L（参考范围7.0～17.0 g/L），IgM 0.99 g/L（0.40～2.30 g/L）；食物过敏原检测均阴性。病毒筛查和肿瘤标志物均正常；胸部X线、心电图检查未见异常，腹部CT示回盲部、结肠多发管壁增厚，升结肠、横结肠、降结肠病变显著，肠壁强化减低，边缘模糊，周围脂肪间隙可见渗出、积液，盆腔内可见积液（见图1）。肠镜检查显示末端回肠充血、直肠多发糜烂（见图2）。

病理检查结果为小肠黏膜（回肠末段黏膜）组织慢性炎，固有层淋巴小结形成伴嗜酸粒细胞浸润（最密集处150个/HPF）；大肠黏膜（升结肠黏膜）组织慢性炎，固有层少许嗜酸粒细胞浸润（最密集处130个/HPF）；大肠黏膜（横结肠黏膜）组织慢性炎，固有层纤维组织增生伴淋巴滤泡形成，并可见少许嗜酸粒细胞浸润（最密集处50个/HPF）；大肠黏膜（降结肠黏膜）组织慢性炎，固有层淋巴细胞聚集，可见极少许嗜酸粒细胞浸润（最密集处15个/HPF）；大肠黏膜（乙状结肠黏膜）组织慢性炎，表面上皮脱失，固有层疏松水肿，可见少许嗜酸粒细胞浸润（最密集处40个/HPF）；大肠黏膜（直肠糜烂）组织慢性炎伴急性炎，间质纤维组织增生，淋巴细胞聚集，可见极少许嗜酸粒细胞浸润（最密集处20个/HPF）（见图3），病理诊断考虑为嗜酸性粒细胞性胃肠炎。

治疗及预后：给予甲泼尼龙20 mg，1次/d静脉滴注，3 d后患者腹痛、腹泻症状完全缓解，复查外周血嗜酸粒细胞分数下降至0.13，改为口服泼尼松30 mg，1次/d，之后每10 d泼尼松减量5 mg，使用激素2周后血嗜酸粒细胞分数正常，症状消失后激素总疗程2个月，同时予碳酸钙、维生素D、肠道益生菌及PPI辅助治疗，定期随诊。

2 讨论

嗜酸性粒细胞性胃肠炎是胃壁和/或肠壁以嗜酸粒细胞浸润为特征的慢性疾病。临床表现具有多样性和非特异性，发病率约为1/10万。任何年龄均可发病，高峰年龄为20～50岁，男女比为2：1［1］。多数病因不明确，研究显示与外、内源性过敏原引起的变态反应有关，如食物过敏、寄生虫及药物等。KHAN等［2］和杨落落等［3］研究了220例嗜酸性粒细胞性胃肠炎患者，其中70%出现IgE水平升高，40%有支气管哮喘和过敏性支气管炎病史。寄生虫感染是儿童最多见的嗜酸粒细胞增多的原因，本例患者无动物密切接触史和疫区、疫水接触史，入院后多次查便找虫卵均阴性，考虑寄生虫感染可能性小。患者既往有食物过敏史，入院后查外周血IgE水平升高，考虑食物过敏为致病原因的可能性较大。

图1 腹部CT平扫结果Figure 1 Results of abdomen CT scanning

图2 肠镜检查结果Figure 2 Results of colonoscopy

图3 肠道病理检查（HE染色）Figure 3 Pathological results of colon biopsy specimen stained by HE

嗜酸性粒细胞性胃肠炎表现为肠壁黏膜水肿，ALFADDA等［4］及KINOSHITA等［5］发现，该病最常见的临床表现为腹痛、腹泻，同时可伴有恶心、呕吐、便血、黑便、肠梗阻等症状。国内统计资料显示，该病最常见的症状为腹痛（94.2%），其次为腹泻（61.7%）、恶心（56.1%）、呕吐（51.5%）和腹腔积液（28.3%）［6］。辅助检查常有外周血白细胞计数和嗜酸粒细胞分数增高、缺铁性贫血、血IgE升高、血沉加快，便隐血试验阳性等，影像学检查可发现肠壁增厚、黏膜皱襞粗大呈假息肉状结节、肠系膜淋巴结肿大、肠系膜周围渗出、肠腔狭窄或扩张和腹腔积液［1，7］，肠镜检查可发现肠黏膜溃疡、充血、水肿等表现［1］。有研究认为内镜联合组织活检至少可以诊断80%以上嗜酸性粒细胞性胃肠炎［8］，黏膜组织嗜酸粒细胞浸润超过20个以上即可诊断嗜酸性粒细胞性胃肠炎［8-9］。本例患者腹痛、腹泻消化道症状明显，伴体质量下降，外周血嗜酸粒细胞分数和IgE均明显升高，腹部CT显示肠壁多发增厚伴周围脂肪间隙渗出和盆腔积液，肠镜检查显示末端回肠炎、直肠多发糜烂，病理检查提示多个部位嗜酸粒细胞浸润，且该例患者无寄生虫感染和真菌感染证据，无肿瘤和血液系统疾病等引起嗜酸粒细胞增多的原因。

嗜酸性粒细胞性胃肠炎病理改变为消化道组织大量嗜酸粒细胞浸润、弥漫性或灶性分布，伴少量或无其他炎性细胞浸润。国内统计资料发现，该病最常见累及部位为十二指肠（62%）、回肠（72%）和结肠（88%）［10］。嗜酸粒细胞浸润可以累及消化道组织全层，或以某一层为主，同时伴有黏膜水肿，局部黏膜腺体损伤或消失，小肠绒毛萎缩。根据Klein分型可分为3型：（1）黏膜病变型，最常见，累及黏膜层、黏膜下层，多出现腹痛、黑便、便血、腹泻、消瘦、低蛋白血症、缺铁性贫血等；（2）肌层病变型，较少见，主要累及肌层，多出现消化道梗阻症状；（3）浆膜病变型，罕见，常可发生腹腔积液，多出现腹胀、尿少等［11-12］。上述3型病变可混合或单独出现，以黏膜型病变最常见。

目前嗜酸性粒细胞性胃肠炎的诊断仍然沿用了Tally标准，主要包括：（1）胃肠道症状和体征；（2）消化道病理活检提示存在嗜酸粒细胞浸润；（3）周围血嗜酸粒细胞分数升高；（4）除外寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸粒细胞增多的疾病，如结缔组织病、特发性嗜酸粒细胞增多症、淋巴瘤等［13］。

治疗主要有控制饮食，对于明确或可疑的过敏食物或药物应立即停用。其次给予激素治疗，泼尼松20～40 mg/d，连续服用7～10 d，之后2～3个月内逐渐减量，90%的患者症状缓解，外周血嗜酸粒细胞分数2周内恢复正常；小剂量（5～10 mg/d）维持，停药复发率为50%［14-15］。多数患者用药1～2周症状改善，腹部痉挛性疼痛消失，腹泻减轻或消失，外周血嗜酸粒细胞分数降至参考范围［3，16］。以腹腔积液为主要表现的浆膜型患者，在应用激素后7～10 d腹腔积液完全消失。有研究选择了173例嗜酸粒细胞增多性胃肠炎患者，其中134例应用激素治疗后痊愈［3］。郭锐芳等［17］研究了254例该病患者，235例接受激素治疗后2周消化道症状完全消失。如激素治疗效果不佳，可考虑加用其他免疫抑制药，如硫唑嘌呤50～100 mg/d［3］，或加用色甘酸二钠抑制组织胺和缓激肽［1］。抗IL-5单克隆抗体和IgE抗体也可降低外周血嗜酸粒细胞分数，改善患者临床症状［18-19］。

嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床表现具有多样性和非特异性，需注意与其他疾病进行鉴别诊断：（1）过敏性紫癜：过敏性紫癜是因感染、食物、药物等致敏因素引起的机体变态反应［20］，是以白细胞碎裂性小血管炎为病理基础的自身免疫性疾病［21］。感染通常是过敏性紫癜的触发因素，多数患者发病前有链球菌感染史。过敏性紫癜重要的致病因素之一是IgA1糖基化异常，导致体内大量含有IgA1的免疫复合物沉积于皮肤、胃肠道和肾小球毛细血管攀等［22］。腹型过敏性紫癜发生率为50%～75%，腹痛可在皮疹出现前、出现1周内或出现后发生，表现为阵发性腹痛，部位多不固定、易反复，可有便隐血试验阳性、黑便或呕血等，胃肠道有黏膜水肿、出血、糜烂或溃疡等病变［23］。腹部CT常出现节段性肠壁水肿增厚、肠腔狭窄，内镜检查可见黏膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡，病变多呈节段性，以小肠病变最重［24］。RIGANTE等［25］研究发现，严重消化道症状、持续皮肤紫癜、起病年龄超过7岁容易发生过敏性紫癜肾炎。本例患者既往有过敏性紫癜病史，临床表现有腹痛、便隐血试验阳性，ASO明显升高，血小板、凝血功能、ANA、ANCA均正常，考虑本病可能大，但患者红细胞沉降率正常、皮肤无紫癜表现，临床症状不典型。（2）克罗恩病：克罗恩病是肠道慢性肉芽肿性病变，最多见累及末端回肠和邻近右半结肠［26］。克罗恩病的CT表现常为肠壁增厚、周围脂肪密度增加、肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大，肠系膜血管呈“木梳征”或“栅栏征”［27］。KNOLLMANN等［28］认为炎性肠壁的异常强化是病变活动性的特异性表现。克罗恩病的内镜检查可呈现单发或多发纵行、不规则溃疡。有研究认为回肠末端炎症可能为克罗恩病的早期阶段［29］，COURVILLE等［30］随访了29例回肠炎患者，最终有10例（34.5%）诊断为克罗恩病。该患者具有腹痛、腹泻表现，外周血白细胞计数升高，腹部CT检查示末端回肠和结肠病变，但无贫血、无黏液脓血便、发热及肠外表现，肠镜病理检查不支持。（3）嗜酸粒细胞增多症：患者外周血嗜酸粒细胞绝对值超过0.5×109/L，要警惕该病。嗜酸粒细胞增多症分为遗传性、继发性、原发性和特发性［31］，临床主要表现为哮喘、异位性皮炎、变态反应病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、结节性多动脉炎、肿瘤、血液系统疾病等。肾脏受损的发生率低，嗜酸性淋巴肉芽肿累及肾脏可有12%～16%患者出现蛋白尿，主要表现为肾病综合征［32］。董建华等［33］研究了18例特发性嗜酸粒细胞增多症患者，均有肾脏受累，其中12例（66.7%）表现为肾病综合征。嗜酸粒细胞增多症肾脏病理改变有膜性肾病、微小病变、毛细血管内增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、新月体肾炎、间质性肾炎及血栓性微血管病等［32，34］，发病机制与嗜酸粒细胞浸润及炎性递质引起的肾损害有关［12，33］，如果嗜酸粒细胞浸润各脏器，可累及心、肺、中枢神经系统及造血系统，出现相应的症状和体征。WRITHT等［35］报道嗜酸粒细胞增多症可致心肌病，心肌组织中有嗜酸性颗粒蛋白沉积。

本例患者腹泻时尿液有浓缩，后复查尿常规阴性，病程中多次出现粉红色尿，查尿隐血（±），尿镜检红细胞0～1/HPF，考虑为假性血尿。详细追问病史，患者曾进食红心火龙果。甜菜红素是红心火龙果主要呈色物质，在人体内经消化系统后一般被水解，但主发色基团比较稳定，特别是甜菜醛氨酸不易被人体降解，会随着粪便或从尿液排出体外，从而导致尿液呈现粉红色。假性血尿常易造成临床误诊，常见引起假性血尿原因为食物因素（如甜菜、紫萝卜等）、药物因素（如利福平、丙泊酚等）以及邻近器官组织血液污染（如月经、痔疮出血等）。

综上所述，嗜酸性粒细胞性胃肠炎是胃壁和/或肠壁以嗜酸粒细胞浸润为特征的慢性疾病，症状多与嗜酸粒细胞浸润部位和深度有关，病理检查是金标准，激素治疗效果较好。

作者贡献：许慧莹负责文章的构思并撰写论文；庄震负责临床及病理资料的收集和整理；李月红设计文章思路，进行论文修订、质量控制及审校。

本文无利益冲突。