孔春辉，钱凌鹰

目前，上海市社区卫生服务中心实行财政上的“收支两条线”制度，社区卫生服务中心的支出全部纳入部门预算管理，医务人员收入在绩效考核后由财政予以保障［1］。因此，合理地测算社区卫生服务中心的各项预算支出，不仅能协助合理配置服务资源，还有助于向上级部门获取财政支持，对于社区卫生服务中心的发展具有重要意义。然而，目前社区卫生服务中心的预算编制仍采用传统的“基数加增长”方法，没有量化提供各项服务时消耗的人力成本资源，预算结果缺乏科学性和合理性［2-3］。因此，需要建立一套科学的人力成本测算方法，以帮助社区卫生服务中心合理地制定支出预算，从而提高其管理效率和服务水平。目前我国学者多采用作业成本法、当量法等，考察社区卫生服务项目的基本人力消耗与耗时、技术难度与风险程度，测算社区卫生服务的工作量价值［4-5］，获得的测算结果多为社区卫生服务的人力消耗与耗时、“标准化工作当量”等，难以直接和社区卫生服务中心支出预算相对应。因此，构建一套与社区卫生服务中心支出预算相联系的人力成本测算方法，对于社区的全面预算管理具有重要指导意义。本研究以上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心为例，梳理了现有的服务项目，核定各项服务的标化工作量价值。并在此基础上，创新性提出全面预算管理下的人力成本测算策略，以此测算出社区卫生服务项目的人力成本价值，从而为社区卫生服务中心建立科学的预算管理制度提供参考。

1 对象与方法

社区卫生服务中心人力成本测算，可以分为3个阶段，分别为：服务项目采集、单位服务标化工作量价值测算、社区卫生服务中心人力成本测算。具体测算流程见图1。

1.1 服务项目采集

1.1.1 采集对象 于2016年10—12月，邀请上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心医务科、护理科、医技科、防保科等业务科室负责人共10名参加调研。纳入标准：（1）现工作岗位为老西门街道社区卫生服务中心业务科室的科室主任，了解本科室服务项目的实际开展情况；（2）具有正高级或副高级职称；（3）对本研究知情且自愿参加。

1.1.2 采集工具 参考《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编（2014年）》［6］、《上海市社区卫生中心基本服务项目目录（2015版）》［7］及《本市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》［8］，编制《社区服务项目采集表》。采集表共包括3个部分：（1）基本医疗服务项目采集表，用于采集社区基本医疗服务项目中，属于《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编（2014年）》［6］中的综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类的收费服务，采集内容包括本中心是否开展、单位、服务地点等。（2）基本公共卫生服务项目采集表，包括《本市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》［8］中的基本公共卫生服务、家庭医生服务及重大公共卫生服务项目，采集内容为拆分项目名称、本中心是否开展、服务对象、单位、操作步骤及服务地点等。（3）其他类服务项目采集表，用于采集社区目前所提供的服务中不能被基本医疗服务项目采集表、基本公共卫生服务项目采集表所包括的且涉及多科室协作的服务项目，采集内容为项目大类、项目小类、服务项目名称、本中心是否开展、单位、服务地点等。

图1 社区卫生服务中心人力成本测算流程图Figure 1 Flow chart of labor cost measurement in the community health service center

1.1.3 采集方法 （1）邀请各业务科室负责人参加项目研讨会，统一各负责人对《社区服务项目采集表》填写规范的理解，并现场形成填写示例。（2）由各负责人参照填写规范和示例，填写本科室提供的服务项目内容，包括：①确认已开展的服务项目。一方面，对于服务项目采集表中所列举的服务项目，需要确认社区是否已经开展；另一方面，需要判断是否存在实际工作中已开展，但采集表中未给出的服务项目，如果存在该类项目，则需要对采集表中的服务项目列表做相应补充。②以“单人可完成的操作步骤为最小项目单元”为原则，对社区当前服务项目进行拆分。如“高血压患者随访”服务，可拆分为“高血压患者电话随访”“高血压患者上门随访”“高血压随访培训”“高血压患者随访管理月报”“高血压患者随访管理年报”5项服务，其中的每一项服务均可以实现“单人、单次完成”。③补充服务项目的服务对象、单位、操作步骤、服务地点等内容。其中，服务对象指服务项目的目标人群，如社区居民、儿童、孕产妇、高危人群等；单位指服务项目的计量单位，如人次、床日、次等；操作步骤指实际提供某项服务的具体执行流程，包括明确的服务开始和服务结束的动作以及中间的步骤；服务地点指服务项目是在社区卫生服务中心内或外提供。（3）对从各业务科室负责人处采集到的服务项目进行梳理，得到《社区服务细分项目表》。

1.2 单位服务标化工作量价值测算 该阶段的开展时间为2016年12月—2017年5月。

1.2.1 确定标化工作量核定维度 以《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》工作手册中提出的“从技术难度、风险程度、基本人力消耗与耗时等重点体现医务人员的技术劳务价值”［9］为参考，结合社区医务人员的实践经验，选定3个标化工作量核定维度，分别为：（1）基本人力消耗与耗时，指完成项目所需的各类医务人员数及每名医务人员的操作平均耗时数；（2）技术难度，指由项目复杂程度、技术投入程度、操作者的技术要求（包括医生、护士、技术员等操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素决定的技术相对难易程度；（3）风险程度，指依据综合评估操作中患者发生并发症的风险和产生不良后果的严重程度确定的该医疗服务项目技术操作相对风险程度。

1.2.2 确定标准服务项目 在工作量标准化评价中，技术难度、风险程度维度的评价需要以标准服务项目为基准。对于标准服务项目，要求其业务开展量较大、操作步骤明确、技术难度和风险程度较低，从而保证服务执行人对该项服务的技术难度和风险程度的主观认知较为一致。考虑到本次核定服务项目条目较多且涉及诊疗、护理、医技、公共卫生等多个类别。为保证数据采集的客观性，本研究以召开项目研讨会的方式，请各业务科室负责人核定各服务类别下的标准服务项目，并确定标准服务项目的基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度。最终确定的各业务科室的标准服务项目为：（1）诊疗类，全科为“全科门诊”“全专门诊”“儿童保健门诊”，中医科为“中医内科门诊”“针灸科门诊”“中医伤科门诊”，口腔科为“口腔科门诊”，眼科为“眼科门诊”，妇科为“妇科门诊”，精神科为“精神科门诊”；康复科未设置标准服务项目，而是以“全科门诊”的技术难度与风险程度为基准。（2）护理类，护理科为“测量体温/呼吸/脉搏”“Ⅰ级护理”“Ⅱ级护理”“Ⅲ级护理”“吸痰护理”。（3）医技类，医技科为“数字化摄影”“单脏器彩色多普勒超声检查”“血细胞分析（3分类以上）”。（4）公共卫生类，防保科为“糖调节异常患者和糖尿病患者电话随访”。

1.2.3 服务项目工作量的标准化评价 该阶段包括德尔菲法和项目研讨会2个步骤。第1步，参照德尔菲法，对各业务科室的服务执行人实施2轮问卷调查。选取的服务执行人为全科21名、中医科6名、口腔科3名、眼科1名、康复科1名、妇科1名、精神科1名、护理科36名、医技科10名、防保科16名，均为在编人员且在现岗位工作时间≥0.5年、对本研究知情且自愿参加。调查问卷基于文献调研［9-10］编制。第1轮调查问卷的主要内容为：（1）服务执行人的个人基本信息。（2）服务项目工作量标准化评分表。服务执行人需根据自身实际工作情况，基于相应工作岗位的标准化服务项目，对2类服务项目在3个维度（基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度）以及各维度在标化工作量计算中所占的权重进行评价。2类服务项目分别为：①服务项目执行人所在工作岗位的服务项目（不同工作岗位服务执行人在该部分的调查内容不同），调查结果可得到不同类别的服务基于本类标准服务项目的标化工作量价值；②《社区服务细分项目表》中涉及多个科室共同参与的“其他”类服务项目（各服务执行人在该部分的调查内容相同），调查结果可用于将社区所有的服务项目的标化工作量换算成以同一个标准服务项目为基准，从而实现不同类别的服务间标化工作量可比。（3）专家权威程度自评，包括判断依据和熟悉程度。第2轮调查问卷除包括第1轮问卷中的内容以外，还提供第1轮服务项目工作量标准化评分的统计资料，供服务执行人参考。如在第1轮问卷调查中，某项服务的实际执行人仅为1人，则不再对该服务开展第2轮调查，以第1轮调查结果为最终调查结果。德尔菲法的评价指标包括：（1）以问卷有效回收率评价服务执行人的积极程度，问卷有效回收率越高，表明服务执行人的积极程度越好。（2）根据服务执行人做出判断的依据和对问题的熟悉程度计算服务执行人的权威程度，以＞0.7为较好。（3）以变异系数评价结果的分歧程度［11］。第2步，由各业务科室负责人开展项目研讨会，对第1轮调查问卷中本科室服务执行人意见分歧程度较大（变异系数＞50.0%）的结果进行审核和校正，形成服务项目工作量标准化评价的最终数据采集结果。

1.2.4 标化工作量价值测算 （1）将不同服务类别的技术难度和风险程度统一在同一测算基准下。为此，本研究利用各服务项目所在科室的技术难度（或风险程度）岗位换算系数，获得各项服务在统一测算基准后的技术难度（或风险程度）值。统一测算基准后的技术难度=原技术难度×服务项目所在科室的技术难度岗位换算系数；统一测算基准后的风险程度=原风险程度×服务项目所在科室的风险难度岗位换算系数。各科室的技术难度与风险难度岗位换算系数采用于丽华等［12］提出的相对值表串联方法计算得到，本研究选取的串联项目为《社区服务细分项目表》中涉及多个科室共同参与的“其他”类服务项目。（2）计算单位服务的标化工作量价值。计算方法参考美国医疗保险资源型相对价值量表（Medical RBRVS）［13］：V=T/T0×WT+D0×WD+R/R0×WR×KR。其中，V为服务项目的标化工作量价值，T、D、R分别为服务项目的基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度，T0、D0、R0分别为相应类别标准服务项目的基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度，WT、WD、WR分别为该类服务项目的基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度在标化工作量中所占的权重，KD、KR分别为该类服务技术难度和风险程度的岗位换算系数。（3）对部分单位服务标化工作量价值进行修定。由社区卫生服务中心主任根据社区卫生服务工作开展需要，对部分服务的标化工作量价值进行修正，从而获得社区卫生服务标化工作量价值的最终测算结果。修正方法为：V'=V×M。其中V'为修正后的标化工作量价值，V为修正前的标化工作量价值，M为社区管理层修正系数。

1.3 社区卫生服务中心人力成本测算 社区卫生服务中心人力成本测算阶段的开展时间为2017年7—9月。

1.3.1 标化工作量测算 （1）从医务科管理人员处，采集基于《本市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》［8］所统计的2017年1—6月各科室的工作量数据。其中，诊疗类服务主要统计社区门诊相关收费服务的工作量，护理类服务主要统计收费服务的工作量，公共卫生类服务主要统计各类公共卫生服务所覆盖的社区居民的数量。（2）对采集得到的数据进行清洗，主要观察所获得的数据是否能反映该科室的实际工作情况。如果某个科室的大部分工作量通过历史数据无法体现，则暂不测算该科室完成的标化工作量。（3）将统计的工作量历史数据，转化为本研究细分的各服务项目的工作量数据。转化过程主要依据以下原则：①社区卫生服务的历史数据在服务对象、单位、操作步骤、服务地点等方面与本研究的服务项目完全对标，此时可将该历史数据的工作量直接记为本研究对应服务的工作量。如“全科门诊诊疗”工作量的历史数据，可直接记为本研究的“全科门诊”工作量。②社区卫生服务的历史数据不能与本研究的服务项目完全对标，则选择本研究的服务项目中服务对象、单位、操作步骤、服务地点等方面与社区历史数据最为接近的进行对标。如社区卫生服务“教学查房”的历史数据不能与本研究的服务项目完全对标，但教学查房的执行人、服务对象、服务地点等与本研究的“主任医师查房”最为接近，因此将历史数据中“教学查房”的工作量记为本研究的“主任医师查房”的工作量。③社区公共卫生服务项目历史数据，若可以拆分为本研究多个公共卫生服务细分项目，则按照以下原则统计工作量：若本研究细分的服务项目的服务对象、单位、服务地点与社区的历史数据完全一致，则将社区历史数据中该服务的工作量直接记为本研究对应的细分服务的工作量。如本研究的“肿瘤患者随访”属于社区历史数据中“肿瘤患者访视与康复指导”下的细分项目，且两者的服务对象、单位、服务地点完全一致，因此将社区历史数据中“肿瘤患者访视与康复指导”的工作量记为本研究“肿瘤患者随访”的工作量。若本研究细分的服务项目的服务对象、单位、服务地点与社区的历史数据不一致时，应考察服务项目的操作步骤，并联系社区相关服务执行人，核定工作量数据。如本研究的“肿瘤患者随访管理月报”，属于社区历史数据中“肿瘤患者访视与康复指导”下的细分项目，但其单位为“次”，与社区历史数据的统计单位“人次”不一致，此时应参考“肿瘤患者随访管理月报”服务的操作步骤“每月完成月报表”，联系社区公共卫生医师，确认在2017年1—6月，社区完成该项服务6次。④若有多个科室同时参与某项服务，则参考参与该服务的各科室医师（或护士）的数量比例来分配工作量。如某项服务的提供者为公共卫生医师3名、全科医师1名，则医师数量比为公共卫生∶全科=3∶1。则该项服务中，公共卫生医师完成的工作量=总工作量×75%，全科医师完成的工作量=总工作量×25%。（4）计算社区卫生服务中心完成的各项服务的标化工作量，计算公式为：完成的标化工作量=单位服务标化工作量价值×该项服务所对应的工作量。

1.3.2 人力成本价值测算 （1）从人事科管理人员处，采集社区2017年1—6月各业务科室的人员绩效发放数据。（2）根据各业务科室的人员绩效发放数据，测算社区提供单位标化工作量服务时的人力成本价值。计算公式为：单位标化工作量的人力成本价值=完成的标化工作量/人员绩效支出。

2 结果

2.1 服务项目采集情况 社区卫生服务中心目前开展的服务项目可分为诊疗类、护理类、医技类、公共卫生类、其他类共5类、960项。其中，诊疗类服务237项，包括全科20项、中医科49项、口腔科116项、眼科17项、妇科4项、精神科2项、康复科29项，护理类服务38项，医技类服务111项，公共卫生类服务496项，其他类服务78项。

2.2 单位服务标化工作量价值测算结果

2.2.1 德尔菲法评价指标 （1）2轮问卷调查中，护理科在第2轮的问卷有效回收率为97.2%（35/36），护理科在第1轮的问卷有效回收率及其他业务科室的2轮问卷有效回收率均为100.0%。（2）完整地参加了2轮问卷调查的各业务科室服务执行人的权威程度系数为0.80～0.98。（3）除实际执行人仅为1人的服务项目外，其他服务项目在基本人力消耗、耗时、技术难度、风险程度方面变异系数＞50.0%的项目数，全科分别为0、3、9、8项，中医科分别为0、1、12、6项，口腔科分别为0、51、39、30项，护理科分别为1、8、3、7项，医技科分别为0、0、0、1项，防保科分别为0、5、3、2项。

2.2.2 测算结果 以19项标准服务项目为例，其基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度维度评价结果见表1。各维度在标化工作量计算中所占的权重评价结果见表2。“全科门诊”的基本人力消耗与耗时为需要1名医师、总耗时4 min，技术难度为1，风险程度为1。以此为基准，19项标准服务项目的技术难度、风险程度及标化工作量价值测算结果见表1。将本研究测算出的单位服务标化工作量价值的平均水平与本市社区卫生服务中心指导标准［8］进行对比：（1）诊疗类，本市指导标准为（2.60±1.71），本研究测算结果为（4.02±2.83），两者相差1.55倍；（2）护理类，本市指导标准为（2.54±2.27），本研究测算结果为（6.29±7.92），两者相差2.48倍；（3）公共卫生类，本市指导标准为（2.96±2.06），本研究测算结果为（15.44±25.00），两者相差5.22倍；（4）其他类，本市指导标准为（1.50±1.50），本研究测算结果为（6.73±4.60），两者相差4.49倍。

2.3 社区卫生服务中心人力成本测算

2.3.1 社区卫生服务中心标化工作量完成情况 2017年1—6月，社区卫生服务中心共完成诊疗类（全科、中医科）、护理类、公共卫生类服务的标化工作量为218.77万单位，人均完成2.73万单位。其中，全科服务完成56.43万单位，中医科服务完成16.00万单位；护理类服务完成43.24万单位；公共卫生类服务完成103.09万单位。

表1 标准服务项目的标准化评价结果Table 1 Standardized evaluation results of standard health service

2.3.2 社区卫生服务中心人力成本支出情况 根据2017年1—6月社区卫生服务中心对全科、中医科、护理科、防保科的人员绩效支出数据，计算得出社区卫生服务的人力成本为0.72元/单位标化工作量。其中，全科服务为1.05元/单位标化工作量，中医类服务为0.80元/单位标化工作量；护理类服务为1.13元/单位标化工作量；公共卫生类服务为0.37元/单位标化工作量。

表2 服务项目标准化评价中各维度权重的评价结果Table 2 Standardized evaluation results of health services weight in each dimension

3 讨论

3.1 基于标化工作量的社区卫生服务中心人力成本测算具备一定的合理性 第一，本研究提出了一套更合理、更具操作性的社区卫生服务的标化工作量测算过程。（1）在服务项目采集阶段，将社区卫生服务中心目前开展的社区卫生服务项目按诊疗类、护理类、医技类、公共卫生类等各服务领域进行细分。细分过程以服务的操作步骤中“单人、单次可完成”为原则，从而有助于识别每项服务的人力消耗、技术难度及风险程度，为核定单项服务的标化工作量价值做有效准备。（2）在测算单位服务标化工作量价值阶段，采用分类测算的方法。首先，由各业务科室主任明确各类别的标准服务项目，使得服务执行人在对服务进行标准化评价时可以以自身日常工作中最熟悉服务项目为基准，避免服务执行人对测算基准的理解不清晰。其次，由服务执行人对自身所执行服务项目的基本人力消耗与耗时、技术难度、风险程度及所占权重进行评价，各业务科室服务执行人的权威程度系数均＞0.7，评价结果较为可靠。另外，中医科、口腔科的服务执行人对技术难度、风险程度的评价分歧较大。原因可能为：（1）该2个科室的服务项目专业性较强，各执行人的领域内专业知识结构不同，对服务项目的技术难度、风险程度等主观评价的差异性也较大；（2）口腔科的服务时间与患者的口腔健康程度有较大关系，各服务执行人表示较难以确定标准服务时间，服务耗时统计的变异系数也普遍较高。因此，在最后阶段，由各业务科室主任基于自身业务经验，对评价结果中变异系数＞50.0%的服务项目进行了审核与校正。以确保服务项目评价结果的准确性。

第二，本研究提出了一套基于社区卫生服务中心预算支出的人力成本价值测算方法，通过社区卫生服务中心的工作量、人员绩效支出等统计数据，将服务的标化工作量与人力成本价值联系起来。在测算社区卫生服务的标化工作量时，提出了一套明确的“历史统计的工作量”与“本研究细分的各服务的工作量”之间的对应关系，能够最大限度地利用历史统计数据来估算服务人力成本。使得本研究构建的社区卫生服务人力成本测算方法具有较好的合理性与可操作性。

3.2 社区卫生服务中心的人力成本支出结构有待改进将本研究测算的服务项目的标化工作量价值与本市指导标准［8］对比，发现：（1）在诊疗类、护理类服务项目中，本研究的测算结果与本市指导标准较为接近，前者的平均值不足后者平均值的2.5倍。（2）在公共卫生类服务项目中，本研究的测算结果是本市指导标准的5.22倍，差别较大。以公共卫生类的主要服务项目儿童保健为例，本研究测算结果高于本市指导标准，是因为本研究对儿童保健服务进行了细分，发现其包括0～3岁婴幼儿建档、访视、体检、各类疾病及高危因素筛查、健康指导、传染病防治督导等一系列工作，公共卫生医师为每1例目标儿童的总服务时间远高于其他医师在社区门诊为每1例患者的服务时间。因此，儿童保健等需要投入较多人力时间的公共卫生类服务项目，应具有较高的标化工作量价值，目前本市指导标准对该类服务项目标化工作量的设定较低。

目前，社区卫生服务中心在全科类、护理类服务的单位标化工作量的人力成本支出分别为1.05、1.13元/单位标化工作量，高于社区卫生服务中心0.72元/单位标化工作量的平均水平；而公共卫生类服务的单位标化工作量下的人力成本支出为0.37元/单位标化工作量，不仅远低于其他类服务项目，也远低于社区卫生服务中心的平均水平。可见，社区卫生服务中心在诊疗类、护理类等门诊服务方面的人力成本支出较高，而对于工作地点多在中心外的公共卫生类服务的人力成本支出较低。这是因为社区卫生服务中心目前在做预算支出时，主要参考本市的标化工作量指导标准，但此标准下的公共卫生类服务的标化工作量价值被严重低估，因此社区卫生服务中心对公共卫生类服务的人力成本支出预算也处于较低水平。这表明，社区当前由于对服务项目中的医务人员的技术劳务价值认识不清晰，导致制定的人力成本预算支出未能体现公共卫生类服务的劳务价值。该问题不仅会影响以提供公共卫生类服务为主的防保科医务人员的工作积极性，而且也会导致其他科室的医务人员因公共卫生类服务的人力成本价值偏低而不愿意参与公共卫生服务工作，进而对社区卫生服务中心的公共卫生服务开展造成不利影响。因此，社区卫生服务中心需要根据各类服务项目对应的人力成本价值，及时调整各类服务的人力成本预算支出，以提高医务人员的工作效率和机构提供的卫生服务水平。

3.3 本研究创新性和进一步工作 本研究构建了一套全面预算管理下的社区卫生服务中心人力成本测算方法。该方法在社区卫生服务项目细分、标化工作量测算、服务人力成本测算方面均具有具体、明确的标准和方法，可用于协助社区卫生服务中心合理制定预算支出。然而，社区卫生服务中心的人力预算管理，除包括直接提供卫生服务的科室人员，还包括财务、信息、后勤等辅助科室的人员；且社区卫生服务中心的全面预算管理除要考虑预算编制的科学性与合理性外，还需要考虑编制预算应如何执行的问题。因此，本研究的下一步工作，一方面需要将各辅助科室的人员纳入社区支出预算管理，另一方面需要构建标化工作量的考核方法，解决社区卫生服务中心在预算管理执行阶段的问题。